桃核承气汤

治法:
缓下瘀血法
出处:
汉·张仲景《伤寒论》
组成:
桃仁五十个,去皮尖 大黄四两 桂枝二两,去皮 甘草二两,炙 芒硝二两
方制:
右五味,以水七升,煮取二升半,去滓,内芒硝,更上火微沸,下火,先食温服五合,日三服。当微利。
主治:
下焦蓄血。症见少腹急结,神志如狂,小便自利,或下瘀块,舌质紫暗,脉沉涩。

方论选萃

明·许宏太阳者,膀胱也。本经邪热不解,随经入腑,结于膀胱,热不得散,故作蓄血之症,其人如狂。经曰:血在上喜忘,血在下如狂,是也。若其外症不解,或脉带浮,或恶寒,或身痛等症,尚未可攻,且与葛根汤以解其外。外已解,但小腹急结者,乃可攻之。以桃仁为君,能破血结,而缓其急;以桂枝为臣,辛热之气,而温散下焦蓄血;以调胃承气汤中品味为佐为使,以缓其下者也。此方乃调胃承气汤中加桃仁、桂枝二味,以散其结血也。(《金镜内台方议》)

明·吴昆伤寒外证已解,小腹急,大便黑,小便利,其人如狂者,有蓄血也,此方主之。无头痛发热恶寒者,为外证已解;小腹急者,邪在下焦也;大便黑者,瘀血渍之也;小便利者,血病而气不病也。上焦主阳,下焦主阴,阳邪居上焦者,名曰重阳,重阳则狂。今瘀热客于下焦,下焦不行,则于上部清阳之分,而天君弗宁矣,故其证如狂。桃仁,润物也,能泽肠而滑血;大黄,行药也,能推陈而致新;芒硝,咸物也,能软坚而润燥;甘草,平剂也,能调胃而和中;桂枝,辛物也,能利血而行滞。又曰:血寒则止,血热则行。桂枝之辛热,君以桃仁、硝、黄,则入血而助下行之性矣。斯其制方之意乎(《医方考》)!

清·钱潢此方自成氏以来即改桂为桂枝,其何故也?揣其臆见,是必因热结膀胱,迫血妄行,畏桂之辛热而不敢用,故易之以桂枝耳。不知血既瘀蓄,而以大黄之苦寒、芒硝之咸寒下之。非以桂之辛热佐之,安能流通其凝结,融化其瘀滞乎?况硝、黄得桂,则无苦寒之虑;桂得硝、黄,亦无辛热之虞矣。(《伤寒溯源集》)

清·费伯雄此方《准绳》以为当用桂,喻西江等以为当用枝。予则以为主治注中有“外症不解”一语,此四字最为着眼。有桃仁、大黄、芒硝、甘草以治里,必当用桂枝以解表。仲景立方,固无遗漏也。(《医方论》)

清·唐容川桂枝禀肝经木火之气,肝气亢者,见之即炽;肝气结者,遇之即行。故血证有宜有忌。此方取其辛散,合硝、黄、桃仁,直入下焦,破利结血。瘀血去路不外二便,硝、黄引从大便出,而桂枝兼化小水,此又是一层意义。(《血证论》)

清·张锡纯大黄味苦、气香、性凉,原能开气破血,为攻下之品,然无专入血分之药以引之,则其破血之力仍不专。方中用桃仁者,取其能引大黄之力专入血分以破血也。徐灵胎云,桃花得三月春和之气以生,而花色鲜明似血,故凡血郁、血结之疾,不能自调和畅达者,桃仁能入其中而和之散之。然其生血之功少而去瘀之功多者何也?盖桃核本非血类,故不能有所补益,若瘀血皆已败之血,非生气不能流通,桃之生气在于仁,而味苦又能开泄,故能逐旧而不伤新也。至方中又用桂枝者,亦因其善引诸药入血分,且能引诸药上行以清上焦血分之热,则神明自安,而如狂者可愈也。(《医学衷中参西录》)

近代·程门雪蓄血症前人均以为血蓄膀胱,此误会也,若膀胱瘀塞,血蓄不行,又何能小便自利耶……按太阳之邪,随经入府,热虽结于膀胱,血实蓄于回肠,自来注家,只钱璜一人明其旨耳。小腹急结是蓄血现症,尤须验其小便,小便自利而少腹仍急者,方能确诊为蓄血证耳。此与五苓散证之小便不利,正相对待。伤寒四大法,发表、温里、清气、攻瘀是也,四法错综变化而成诸方。调胃承气乃大黄、芒硝、甘草三味,再增桃仁、桂枝,便是桃仁承气汤也。调胃缓下,桃仁去瘀,桂枝解表,因当先解表,故下不用峻,即原文刻不可攻之意耳。桂枝合芒硝、大黄同用,不致辛温助热,与单用桂枝汤者,不可同日语也。此证与此方极贴切,舍之另求他方,自趋歧路矣。(《书种室歌诀二种》)

近代验证

例一 门纯德治狂躁型精神病案(选自《名方广用》)

李某某,男,26岁,工人.发病已半月,身体壮实,呼吸气粗,面红口渴,语无伦次,哭笑无常。烦躁不安.狂跑登高,经常彻夜不眠,舌质红紫有瘀点、苔燥黄,脉洪大。先予滋阴潜阳、安神宁心之品未效。后以桃仁承气汤(桃仁12克、川军24克、芒硝9克、桂枝6克、炙甘草6克),二剂水煎服。服药后大便略溏,奔走减少。可少卧片刻,躁动亦略平息。但仍有言语颠倒之时。上方川军减为9克、桂枝减为3克,又二剂,症状大减。继服《金匮》防已地黄汤三剂,滋阴抑阳、养血除热以善其后,症状消失而疾病痊愈,至今十余年未见再发。

例二 秦增寿治疗外伤性头痛(脑外伤)案(选自《河南中医》1983;(4):13)

张某某,男,26岁,乡村医生。因被人用砖砸伤头部及胸部,当即昏迷。遂送医院抢救3天后仍昏不知人,遂转中医诊治。观其昏迷不醒,呼之不应,察其瞳孔对光反射稍有迟钝。急用毫针刺人中,合谷(双),5分钟后,开始苏醒。问之,述其头痛、胸痛如针刺一样,诊其脉象,六脉弦滑。观其舌,紫黯浮肿有齿痕,苔白粘腻。证属瘀血阻滞,兼挟痰湿。治宜破血下瘀,化痰开窍。投桃核承气汤加麻黄、葛根、白芷、石菖蒲、远志、郁金、川芎、丹参、红花。服6剂后,诸症均有好转,患者已能坐起,但仍苦于头部及胸部疼痛,胀闷不适,气短不续。治守上方加栀子、白芥子。又服12剂诸症大减。后经调治,渐复正常,能从事医疗和轻微劳动。

例三 翁工清治疗产后尿潴留(选自《上海中医药杂志》1984;(4):28)

宾某某,女,24岁,农民。行胎头吸引术分娩,胎儿因窒息死亡。患者产程中和产后流血不多,小便不通,少腹胀满,压痛,面色苍白,神疲乏力。舌质淡,苔白腻,脉缓滑。曾投五苓散加味以通阳化气行水,少腹胀满如故。更予补中益气汤加桔梗,以补气提壶揭盖,癃闭如故。改用滋肾通关丸亦无效。病至第4日,发热,恶寒头痛,口渴热饮,少腹胀满疼痛,舌红,苔黄腻,脉疾,又辨为湿热壅滞下焦,处方以八正散加味以清热利湿通淋,仍无好转。尿检:蛋白(++),红细胞(+++),白细胞(+),脓球(+++)。西医诊断:产后尿潴留,继发尿路感染。用青霉素、链霉素控制感染,新斯的明抗麻痹,维生素B1加普鲁卡因封闭长强穴等对症处理,无好转,此时已产后第10天,少腹胀满,疼痛拒按,小便不通,六脉沉涩,显系产后瘀阻膀胱,气化不利,发生癃闭。治当活血化瘀,通脉利尿。予桃核承气汤加味:

桃仁、红花各6克 三七、当归、桂枝、党参、桔梗各9克 生大黄12克(后下) 朴硝6克,冲服 甘草3克。

1剂水煎,分2次服。第2天拔出输尿管,解尿数十滴,少腹仍胀满,舌质淡,脉转沉细。药既对证,仍予上方去芒硝加升麻、黄芪,竟痊愈。

例四 熊曼琪治疗糖尿病(选自《临证实用伤寒学》)

用加味桃核承气汤(片)治疗糖尿病40例,方药为大黄、桂枝各6~12g,桃仁9~12g,元明粉3~6g,甘草3g,玄参、生地各12~15g,麦冬12g,黄芪30~45g。每日1剂,水煎2次,药汁混合,分2~3次餐后2小时服,以30天为1个疗程,观察2~3个疗程后结果:显效23例,有效11例,无效6例,有效率为85%。与口服优降糖西药组42例对照:中药组总有效率为85%,其中显效率为57.5%;西药组总有效率为71.4%,其中显效率为43%。认为自拟加味桃核承气汤(片)具有活血化瘀、滋阴缓下的功能,本方对于大多数糖尿病患者,不但具有类似口服西药磺脲类药的降低血糖作用,同时还具有降血脂、防治并发症的作用,且副作用少,明显优于西药降糖药。

例五 王鼎三治粘连性肠梗阻案(选自《山西医药学杂志》(10):66,1974)。

患者,男,34岁。于1年前曾因急性阑尾炎穿孔引起急性腹膜炎作手术,以后常感下腹部不适,5小时前突然腹痛,阵发性加剧,伴恶心呕吐、腹胀肠鸣,经用阿托品等解痉止痛剂仍不缓解,诊断为“粘连性肠梗阻”,转中医治疗。查其舌红苔黄燥,脉沉紧、右关大而有力。治以活血行气,通里攻下,选用桃核承气汤加味:

桃仁18克(捣) 桂枝3克 大黄6克(后下) 芒硝9克(冲服) 厚朴30克 姜半夏9克 炙甘草4.5克。

水煎1次服。

复诊:服药2小时后,腹中漉漉,矢气频频,便下数枚黑色燥屎及大量稀粪,其中含有黑色和鲜红色粘稠血样物,杂有不消化食物残渣,腹痛腹胀基本消失。继用前方减量1剂,又便下大量稀粪水。经X线检查,梗阻已解。患者精神好转,舌苔薄黄不燥,脉缓弱。改服香砂六君子汤1剂,次日舌苔转薄白,脉较前有力,予服健脾丸、人参养荣丸3天,痊愈出院。

按语

太阳犯本,有蓄水蓄血之别。辨证关键,在小便之利与不利。小便不利者,水蓄膀胱;小便自利者,蓄血回肠。古圣心法,若泾渭之分明也。太阳之邪,随经入府,热结于膀胱,血蓄于回肠。以其外邪未尽,血结未甚,故以调味承气缓下,桂枝解表,桃仁祛瘀,攻里而兼解外邪。若瘀血结实,小腹硬满,其人发狂者,桃仁承气汤难以为功矣。

条目信息
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摘自《历代古方验案按》
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