正虚肺心脾肾，邪实痰水瘀血

肺病及心，痰瘀阻碍

肺气病由久咳、久喘，肺气郁滞，不能宣布津液，痰浊潴留，肺失治节，心血营运不畅，血脉瘀阻，而致肺病及心，痰瘀阻碍肺气，瘀滞心肺，肺气痹而不降，心气虚而失用。临床既见喘咳短气，痰多色白粘腻，舌苔浊腻，脉小滑数等痰浊壅肺证，又见心慌不宁，胸闷，颈脉动甚，面唇、爪甲、舌质暗紫，脉来三五不调等心脉瘀阻之候；或血瘀水停而身肿；或血瘀络损而咯血、吐血。治当化痰行瘀，降气平喘，可予杏苏二陈汤合桃红四物汤加减。药如：

肺痹失降，心脉不利，而致肝气不升，肝血瘀阻，右胁肋痛者，加虎杖、平地木各15g，莪术10g；气虚血瘀者加黄芪15g，党参（或人参）12g、益气以活血；出血者去桃、红，加仙鹤草10g，茜草根10g，煅花蕊石10g，三七粉3g（分吞）化瘀止血；如属瘀热伤络，可配水牛角片10g，赤芍10g，丹皮10g，紫珠草15g。

虚体外感，邪实与正虚互为因果

肺胀的形成与感受外邪，反复发作，迁延积渐加重，至为密切。病久则肺虚，卫外不固邪易乘袭，邪犯于肺则肺气更伤，由于邪实与正虚互为因果，促使病情发展恶化。虽曰发时标实为主，缓解期本虚为主，但从病机演变总的趋势衡量，愈发必致正气愈虚，故老年、久病本虚患者，有时感邪之后，因正气虚衰，无力抗邪，外感寒热表证可不显著，但如近期内喘咳突然加剧，则应注意痰的色、质、量等变化，结合全身情况，综合判断。《诸病源候论》指出：肺胀为肺本虚复为邪所乘，并有“肺虚为微寒所伤，肺虚为微热所客”之不同，提示外邪应辨其寒热属性。与此同时，外感势必触动内伏之痰浊，而致内外合邪，同气相召，互为关联影响，如寒痰（饮）蕴肺者易为风寒所乘，热痰郁肺者，易为风热所伤；或见外寒内热，寒痰化热等错杂演变情况。以邪正的关系而言，寒痰（饮）易伤阳气，痰热易伤阴津；而阳气虚者外邪易从寒化；阴虚者外邪易于化热。于此可知，邪实与正虚的因果关系虽是多方面的，而总以内因正虚为主。治疗既应遵守发作期治疗的原则，采用祛邪宣肺法，又不能忽视治标顾本和扶正祛邪的要求。临证表明，邪正合治，有利于提高机体的抗邪能力。具体处理当辨其病性的寒热施治。外寒内饮证，喘咳胸闷，痰多粘白泡沫，恶寒发热，无汗，舌苔白滑或白腻，脉浮紧，可取小青龙汤解表散寒，温肺化饮，复合苏子降气汤温肺化痰，降气平喘。药如炙麻黄6g、桂枝6g、法半夏10g、细辛3g、苏子10g、厚朴5g、杏仁10g、橘皮5g、白前10g、生姜3片酌配太子参10g，炒白术10g，炙甘草3g，五味子3g，当归10g，炒白芍10g等补敛肺气。痰热郁肺，证见喘急胸满气粗，痰质粘稠，色黄或白，心烦口渴，身热微寒，有汗不多，苔黄质红，脉滑数，可取越婢加半夏汤、桑白皮汤清肺。方药组成：

酌配南北沙参（各）10g，大麦冬10g，炒玉竹10g，天花粉10g等清养之品。寒邪包热者又当解表清里，按表寒与里热的主次配药。

上盛下虚，痰浊壅肺，肾失摄纳多因正虚感邪，诱致急生发作，进而促使病情加重，肺虚气不化津而为痰，肾阳虚水泛为痰；或肾阴虚虚火灼津为痰，痰浊上逆壅肺，肾虚不能助肺纳气；甚则上下寒热错杂，肾阳虚于下，痰热壅于上；或肾阴虚于下，痰饮壅于上，表现为肺实肾虚之候。症见咳逆痰多，喉中痰涌有声，胸闷如塞，不能平卧；气短息促，吸气不利，动则喘甚，舌苔腻，质淡或红，脉细滑数。治当化痰降逆，宣泄其上；补肾纳气，培益其下，区别上盛与下虚的主次，针对具体病理表现施治。上盛，因痰气壅结者，降气化痰宣肺；因寒饮伏肺者温肺化饮，因痰热郁肺者清肺化痰。下虚，因肾阳虚者温养下元；因肾阴虚者滋填阴精。方选自制平喘固本汤（党参、冬虫夏草、五味子、胡桃肉、坎炁、沉香、磁石、苏子、款冬、半夏、橘红）、苏子降气汤、金匮肾气丸加减。祛痰利气类药可用苏子、款冬、紫菀、白前、法半夏（各）10g，白芥子、厚朴（各）5g，寒痰配肉桂、干姜、细辛（各）3g，热痰配知母、海浮石（各）10g，鱼腥草15g，另用雪羹汤代水煎药；兼有表证者，参照虚体外感，辨其寒热配药。补肾纳气类药可用山萸肉、熟地、胡桃仁各10g，五味子3g，冬虫夏草5g，坎炁2条。肺肾气虚配党参10〜15g，黄芪15g；肾阳虚配制附子5g，鹿角片（胶）、补骨脂、钟乳石（各）10g；肺肾阴虚配沙参、麦冬、玉竹、生地、当归（各）10g；气逆于上，酌加紫石英15g，玄精石10g，磁石25g以镇纳之。若上盛肺实之势缓解，而肺肾两虚，不能主气纳气，喘息持续不已，呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，舌淡，脉沉细虚数者，则当补肺纳肾，降气平喘，用补肺汤、金匮肾气丸，辨其阴阳化裁，参照下虚证用药组方。

浊邪害清，痰瘀蒙蔽神机

由于痰浊壅塞气道，或肺虚吸清呼浊功能减弱；心脉营运不畅，瘀滞窍络，而致痰瘀阻遏清阳，蒙蔽心脑神机，症见神志恍惚，烦躁，撮空理线，表情由淡漠渐至嗜睡、昏迷，喘促短气，咳痰不爽，苔白腻或淡黄腻，舌质暗红或淡紫，脉细滑数。治当涤痰泄浊，化瘀开窍。可取涤痰汤合加味旋覆花汤增减。药如竹沥半夏10g，陈胆星6g、天竺黄10g、炙远志5g、茯苓10g、橘皮6g、石菖蒲10g、炙甘草3g、旋覆花5g、广郁金10g、丹参10g、桃仁10g、泽兰10g、气阴耗伤加太子参、麦冬（各）10g；肝风内动，肢体目闰惕，抽搐者，酌加炙僵蚕10g，广地龙10g，炙全蝎3g，石决明30g，另服羚羊角粉0.3〜0.6g，日2次；痰热蕴肺者，另予竹沥水，每服20〜30ml，日2〜3次；喉中痰涎壅盛，加用猴枣散，每服0.6g，日2〜3次；窍闭神昏，属痰热内闭者，可予至宝丹或安宫牛黄丸（或用醒脑静注射液）凉开，每服1粒，日1〜2次；属痰浊内闭者，加用苏合香丸温开，每服1粒，日1〜2次。

肺脾肾交病，水饮泛溢肌表

久病喘咳，肺、脾、肾三脏交亏，阳气虚衰，通调、转输、蒸化失职，气不化津，水饮内生；或因瘀阻血脉，“血不利则为水”，水饮泛溢肌肤，而致面浮，肢体浮肿，脘痞腹满，尿少不利，甚则饮停胸胁，上迫肺气而喘急咳逆；水饮凌心而心慌心悸，面唇青紫，舌胖、质暗、苔白滑，脉象沉细。治当健脾温肾，化饮利水。方选附子理苓汤、新订己椒苈黄汤（黄芪代大黄，易泻为补）。药如制附片5〜10g、桂枝5〜10g、白术10g、黄芪15g、猪苓15g、茯苓15g、木防己10g、车前子10g、川椒目3g、万年青根10g、炙蟾皮3〜5g、北五加皮10g；水在胸胁加白芥子6g，葶苈子、苏子各10g；水停大腹另予黑丑粉1g，沉香粉0.5g，分匀吞服，日2次；瘀阻水停身肿者，加苏木、泽兰、路路通、天仙藤（各）10g，同时并服济生肾气丸10g，日2次，助阳化气行水。肺气耗散，心肾衰竭，由喘致脱肺病后期，因肺气虚耗，气阴交亏，累及于肾，而致肺不主气，肾不纳气，命门火衰，君火不用，心肾阳气垂绝，由喘致脱。症见气短息促，呼吸微弱，时停时续，喉中痰声如鼾，心慌动悸，汗出肤凉，四肢厥冷，神志由烦躁不安转为淡漠，甚至昏昧不清，面色暗晦，唇甲青紫，舌质淡紫或舌红少津，脉微细欲绝，或微弱细数，参伍不调。治当补肺纳肾，益气救阴，回阳固脱，用参附龙牡汤合生脉散。药用：

烦热，汗出粘手，口干，舌红，人参改用西洋参10g，加麦冬、北沙参（各）10g，去附子或减其用量；神昧不清，加丹参10g，炙远志5g，石菖蒲10g；呼吸短气乏力，另服蛤蚧粉2〜3g，日2〜3次；喘急面青，烦躁，足冷，阴火冲逆，真阳暴脱者，另服黑锡丹3〜4.5g，日服2次。

上述辨治六要，病机每多演变、转化。证候亦常交叉杂见，临证当联系互参，权衡其主次处理。危重之象缓解后，则当补肺、健脾、养心、益肾，调治培本。