当识升降开阖出纳，权衡攻补散敛缓急

治疗咳嗽，不得专以止咳为能事，若不消除致咳的内外因素，徒用止咳之剂，则不仅收效不大，甚至反有留邪碍肺，延长病程之弊，但是，不用止咳之剂，亦终非治咳善法。所以，治咳要善于权衡调整脏腑平衡和止咳诸法之间的种种具体关系。我认为，治疗咳嗽要抓住三个要点：即升降、开阖、出纳。其中升、开、出为散，降、阖、纳为敛。新咳多为外感所致，当以散为主，敛为辅；久咳多为内伤所致，当以敛为主，散为辅。同时，二者都要注意祛除邪气和与止咳药有机配合，乃治疗咳嗽之总则。

外邪咳漱

这类咳嗽可分为两个部分来论治：

一、有表证者

外感咳嗽以风寒和风热为常见，自然还包括秋燥、风痰等证。凡外感咳嗽，初起有表证者，当以解表宣肺为主，不宜降气镇咳，以免邪郁滋变。

风寒咳嗽，重点在散寒、祛风。风寒一散，表证自罢，咳嗽自除。风热咳嗽，当以辛凉解表为治则，风热得以宣散，咳嗽亦去。当咳嗽一旦形成，对症治疗是必要的，但因果关系应当分清楚，处方用药才不会紊乱，凡由外邪引起的咳嗽，有表证，各种具体的治法都必须服从于解表这一大法。从生理上看，肺主皮毛，肺气通于皮毛的这种作用称为宣化，肺朝百脉，通于五脏六腑，这种作用称为肃降。因而病理上，肺气不能通达表皮，郁于肺，引起气机不能宣达皮毛，则咳嗽，甚则咳喘，故外邪在表的咳喘，当以解表降逆为主；外邪在表的咳嗽，当以解表宣肺为主，其主次应当分辨清楚，方能获效。

值得注意的是，宣化和肃降是肺有机联系着的两种生理功能，临床上应该，而且必须利用这二者之间的相互联系去治疗咳嗽，才能收到较好的疗效。比如说，肺气失宣，水湿停滞，而导致肺失肃降，每因用桔梗、枇杷叶、杏仁之属以开泄肺气，就能获得肺气宣降，水道通调之功，这是因为气化则湿化，气畅则水道通，湿化、水通则肺气能够肃降。再如外寒引动内饮上逆之咳喘，不降其逆，单用辛温解表宣肺是难以奏效的。这是因为浊气不能降，则清气亦不能升。所以单用解表宣肺，往往会更加引起内饮上逆。

感冒风寒，寒邪外束，皮毛闭塞，肺气失宣，开阖失职，发生咳嗽。临床多见喉痒、鼻塞、声重、恶寒身痛、发热无汗等症，当以辛散为主，宜用麻黄、紫苏叶、陈皮、枳壳、桔梗之属，还宜适当地配合前胡、杏仁等清降之品。治咳嗽时，只要有上述表寒见症，无论是急性或慢性支气管炎急性发作，就是肺气肿、肺心病，也应先宣肺解表，待表寒罢，再议治本。支气管扩张症，原则上是清肺润咳，通络止血，如果是由外邪引起复发，或发作时受寒，在咳喘胸痛吐血的同时，出现有明显表寒见症，亦当先与宣发肺气，否则，肺气不宣，咳呛不已，肺络不宁，吐血胸痛亦难望其缓解。

风热犯肺，肺失宣畅，则咳嗽不畅，喉痒、痰稠或痰色发黄，还可见咽红喉痛、恶风发热、头痛、舌苔薄黄或薄白，舌尖红，脉浮数等表证。治当疏风清热，宣肺化痰，可选用桑叶、菊花、蝉蜕、薄荷、牛蒡子、前胡、杏仁、浙贝母、桔梗等。总之，不论何种新老痼疾，一旦出现有风热表证，都当以疏风宣肺，清热化痰为首用之法。

风为寒热兼有之邪，风寒咳嗽，则风从寒化，治以寒为主，宜辛温解表；风热咳嗽，则风从热化，治以热为主，宜辛凉解表。二者均不离解表、宣肺这一治疗有表证之咳嗽的总原则。种种表症的出现，主要是邪气影响到肺和皮毛的开阖功能而造成的，所以，治疗表证当以调整肺之开阖为主，因而解表、宣肺是治疗有表证之咳嗽的总原则。

二、无表证者

因病变部位已离开肺卫而进一步地深入，故治疗须重视升降。一般而言，热邪为阳，当重清降；寒邪为阴，当重温开。

热客于肺，清降失职，发为咳喘，多有咽喉不利，苔黄脉数，咳则连声有力，喘则痰鸣气急，甚至不得平卧，《金匮要略》称“火逆”。治以清热降肺为主，佐以宽膈祛痰，一般用桑白皮、黄芩、葶苈、杏仁、前胡、瓜蒌、银花、芦根、冬瓜仁、鲜竹茹之属，不可妄用升散之剂，以免助其炎上之势。有时热邪不在肺部而在气道，出现鼻干涕稠，咽中不舒，喉间有痰不易咯出，喉部燥痒，呛咳不已，咽喉肿痛，则宜着重加用射干、山豆根、马勃、薄荷、蝉蜕、马兜铃之类，以清利咽喉。另有咳嗽不已，兼见苔腻胸闷，食少腹胀，则属于痰浊上逆之证，宜用温胆汤，加蔻仁、杏仁、薏苡仁之类，以化湿降浊，肺气始得以清降，而清润药又当禁用。

外感寒邪犯肺的咳嗽，往往呈现表寒证候，入里则化热者居多，而里寒无表证者亦少，由于有一分恶寒便有一分表证，因而由寒邪所致的外感咳嗽，多有不同程度的表寒证。其方剂如杏苏散、金沸草散、小青龙汤等，都兼有辛温解表宣肺药物。所以，寒邪犯肺，当以温升为主，以制其寒邪收引之性。

内伤咳嗽

内伤咳嗽，远非一般清痰降气散寒方药可愈。治此当辨其虚实、标本，治虚勿忘实，祛邪当顾虚，在扶正治本而不碍邪的情况下，可用补养方药以缓缓治之。一般治湿痰，以燥湿祛痰为主；治痰饮，又当以温阳涤饮为要。若仅知祛痰、涤饮，而忽视生痰聚饮之根源，则会本末倒置，而痰饮将始终难以消除。故临床上，常从肺、脾、肾三脏着手，调整气机、气化，其中脾肾二脏具有治其根本的意义。内伤咳嗽的治疗，以调出纳为根本大法，调出纳的实质就是调整三脏的气机和气化活动。

内伤咳嗽起病缓慢，病程久长，实为痰饮、瘀血，虚为气血、阴阳。病变部位，又有肺、脾、肾三脏之别，部位之辨，颇为重要。如叶天士说：“见咳治肺，生气日戕。”“已经食减便溏，何暇纷纷治嗽。”久病体弱咳嗽，兼有食纳减少，腹胀便溏，泛涎不已等脾虚见症，要多从土旺则金生去考虑治法，不必穷究其嗽，对此，叶桂喜用建中类。我常用香砂六君子汤加味，以健脾摄饮，形不足者，加人参、紫河车等。内伤咳嗽的证型，一般多见为痰湿咳嗽，肝火犯肺，瘀阻心肺，肺热壅盛，脾虚水泛，肾不纳气等。而咳嗽有年，多喘咳并作，易出现心阳不振，饮邪上凌，肾不纳气，虚阳上浮等重危证候。这时，调其出纳就显得更为重要了。

内伤外感，综合论治

内外综合之症，就要综合权衡其升降、开阖、出纳，将散和敛、补和攻有机结合起来。就我长期临床体会，归纳出如下几个治疗要点：

1.有表证时，以解表宣肺为主，辅以止咳降气，而治本、治宿疾则应当放到从属地位加以兼顾，扶正勿碍邪，解表勿伤正。以外感寒邪而致咳嗽症中的伏热和留饮两种证型而言，伏热为寒包火，除表寒证外，多有苔黄、口渴、痰稠等症，宜在辛温宣肺剂中配以黄芩、银花、连翘、瓜蒌、川贝母等清热化痰。留饮除表寒证外，更有苔白、口不渴、吐稀白痰，即《伤寒论》中小青龙汤证。这就是说，内外同病时，为主和从属都必须兼顾治疗，但兼顾中又须主属分明，方能既治现在，又顾将来，取得满意疗效。

2.凡治外感咳嗽，重点在于祛邪，邪去正安。但如有体虚邪实，应当兼顾，不顾其虚，难去其实。不过，此时的顾虚，是为了祛邪，如不服从祛邪这一目标，缓急标本错置，以为补正即是祛邪，则邪气不除，正气难复，确有滞邪伤正之弊。

3.急则治其标，缓则固其本，只要能缩短发作时间，减少外邪侵入次数，使缓解时间增长，体质得到改善，即使发展到肺气肿、肺心病，都有希望使其逐渐趋向好转。

4.外感咳嗽，其病尚浅易治，惟燥与湿二者较为缠绵，难于速愈。内伤咳嗽，其病深而难治，就肝火与痰湿而言，每与情志、饮食有关。治疗时，须嘱病人戒郁怒，薄滋味，方能得到预期的效果。

综上所述，治疗咳嗽的要点，就是将散和敛、攻与补有机地结合起来，主次分明，有条不紊。其结合的方式有两种，一是先后结合，如先攻后补，先散后敛等；二是同时结合，如三分补七分攻，四分散六分敛等。一般说来，咳嗽分内伤和外感两大类，辨证时只须辨明有无外感？有无表证？病变在何脏腑？在气血？还是在阴阳？只要能辨清楚这些问题，就能把握住标本、缓急、虚实、表里等关系，这样一来，对单纯外感或内伤、内伤外感相兼的复杂情况，都能得到有条有理地治疗。

根据咳嗽的病因病理，结合症状分型辨证。外感咳嗽，多属急性，可略分为风寒、风热、伤湿、伤燥四型；内伤咳嗽，多属慢性，可略分为肺火、湿痰、阴虚、阳虚四型。欲求详细辨证，可参考论咳专书，这里只能明其大略。外感病起病较急，多伴有外感表证，咳多整日不休。内伤病起病较缓，多无表证，咳多早晚为甚。外感咳嗽，治不及时，迁延反复，也可变成慢性。咳嗽辨证，多繁而寡要，如坠五里雾中，临证时使人不知所措。清代名医徐灵胎亦谓其研求咳嗽治法，四十余年而后稍能措手，可见治咳实非易事。

治咳嗽病，古人多存戒惧之心，信心不足，张三锡说：“百病唯咳嗽难医。”徐灵胎亦有《咳嗽难治论》的著述。其实，难治之病甚多，又何止咳嗽一病。主要由于咳嗽病情比较复杂，辨证实为不易，往往阴阳难分，表里夹杂，寒热错杂，虚实兼挟，不能一见了然，遣方用药，稍有不当，皆非所宜，因此说难治，倒也不无所见。肺为娇脏，太寒则邪气凝而不散；太热则火灼金而动血；太润则生痰饮；太燥则耗津液；太泄则汗出而阳虚；太涩则气闭而邪结。肺为清虚之脏，空阔无尘好比太虚之境，一点尘埃也不受最好，所以治法一或有差，动辄得咎。然则治咳之法奈何？曰：随其阴阳表里寒热虚实而治之，则得之矣。总括治咳要点，约分六法：

1.治分内外：外感宜解散，内伤宜清理。

2.治分四季：春气上升，润肺抑肝；夏火炎上，清金降火；秋湿热甚，清热利湿；冬风寒重，解表行痰。

以上虽分四时，临证又当从权。时令气候能影响人体，病因体异，医者必须灵活参究。

3.治分脾肺：因咳而有痰者，咳为主，治在肺；因痰而致咳者，痰为主，治在脾。

4.治分新久：新咳有痰者，属外感，随时解散；无痰者，属火热，只宜清之。久咳有痰者，燥脾化痰；无痰者，清金降火。外感久则郁热，内伤久则火炎，俱宜开郁润燥。

5.治分时间：午前咳者，多胃中有火，宜清热泻肺。午后咳者，多阴虚火旺，血分有热，宜养阴退热。黄昏咳者，多阴火上浮，宜滋阴降火。五更咳者，胃有痰火，伏积于内，至火气生养之时，上朝于肺故也，宜清胃涤痰。

6.治分虚实：虚者补之，气充则脏自固；实者泻之，邪去则肺自宁。气虚补气，血虚补血，阴虚滋阴，阳虚温阳。毋虚虚，毋实实，损有余，补不足，治咳大法，如是而已。

治咳方剂，古今成方，汗牛充栋，难以尽述。兹遵景岳咳论，外感为有余之邪，内伤为不足之证，由博返约，以二陈汤、二冬二母汤两方为基础，加减化裁，以示方剂活用之范例，其他常用成方，因限于篇幅，一概从略。

1.外感六淫为有余之邪，主以二陈汤加减：

水煎服，日3次。

取法夏辛温，燥脾湿，化寒痰；陈皮辛温，利滞气，化湿痰；茯苓甘淡，健脾化湿；甘草甘平，补脾缓中，为保护性祛痰药；生姜辛温，健脾和中，能增进食欲，加强消化功能。脾为生痰之源，二陈汤为健脾燥湿、化气和中之剂，系统治痰饮之主方，随证加减，泛应曲当，不但可治湿痰，凡风寒、食积、气滞咳嗽，均可随证加减施用。以二陈治咳，杜其生痰之本，则痰自绝，后人不知制方精义，谬谓半夏药燥，而以贝母代之，殊失立法之义。贝母系心肺二经之药，性能解郁润燥，凡阴虚咳嗽忌用燥药者宜服，故二冬二母汤用之。半夏辛温有毒，诚不可轻用，但经炮制后，即无毒性，药极和平。半夏制成品有多种，功效各有所长，可对症选用。如甘半夏、法半夏定喘化痰特效；姜半夏燥湿祛痰止呕有功；法半夏辛燥之性大减，宜于体弱痰多，而寒湿较轻者；半夏曲辛平微甘，经发酵而成，能温胃开郁，脾胃虚弱，腹胀作呕者为宜。

加减法：

风：加防风、前胡、羌活。

寒：加麻黄、杏仁、金沸草。

湿：加苍术、赤茯苓、防己。

热：加山栀、黄芩、桑白皮。

燥：加玄参、麦冬、川贝母。

食积：加山楂、枳壳、莱菔子。

气滞：加苏子、桔梗。

2.内伤七情为不足之证，主以二冬二母汤加减：

水煎服，日3次。

取二冬性味甘寒，皆秉少阴水精之气。其中天冬禀水精之气而上通于手太阴肺经，麦冬禀水精之气而入足太阴脾经。冬主闭藏，门主开转，咸名门冬者，俱能开转闭藏而上达。二冬合用，消痰润肺，生脉清心，久服则肾固气平，体健身轻，为益非浅。川贝母味甘性平，在地得土金之气，在天禀清肃之令而生，可升可降，阴中微阳，入心肺二经，为肺家气分药。知母苦寒，生津、降火、祛痰。二母合用，力能散结、泄热、润肺、清火，且补气利痰而不大寒，于肺胃阴伤者最为适宜。二冬汤治燥痰，以“肺为贮痰之器”，故以化痰治肺为主，凡水亏火炎，咳嗽痰涎腥秽者用之为宜。

加减法：

火：加玄参、黄芩、款冬花。

痰：加全瓜蒌、桑根白皮。

郁：加桔梗、炙枇杷叶、紫菀。

血虚：加阿胶、紫菀。

阴虚：加黄柏、地骨皮。

治咳方剂甚多，选方不当，疗效不佳。选方最当莫如以脾湿肺燥两端溯其源，六淫七情所伤探其因，人体之阴虚阳虚究其本，病之寒热虚实辨其证，循此选方用药，方药归宗，则药随病变，病随药愈，效可预期，否则以药试病，必致病随药变，药日多而病愈增。

咳嗽遣方用药，略有十要：

1.治表者，药不宜静，静则留连不解，变生他病，忌寒凉收敛，宜辛甘散邪。

2.治内者，药不宜动，动则虚火不宁，燥痒愈甚，忌辛香燥烈，宜甘寒润肺。

3.痰滑者，以半夏、胆南星燥其湿。

4.痰涩者，以瓜蒌、杏仁润其肺。

5.寒者，干姜、细辛以温之。

6.热者，栀子、黄芩以清之。

7.虚者，人参、黄芪补之，忌攻伐。

8.实者，葶苈、杏仁泻之，忌温补。

9.气侵者，五味、白芍收其气，使不受邪。

10.积滞者，枳实、瓜蒌逐其积，使无邪来犯。治咳用药要诀，最要分别肺之虚实、邪之寒热、痰之滑涩，及他脏有无侵凌之气，六腑有无积滞之物。

（张斯特、张斯杰 整理）