参苓白术方，化裁贵得宜

治疗久泻，我较常用的是参苓白术散。方虽无奇，在应用时若能因人、因病、因证等具体情况而灵活化裁，亦能臻佳境，得心应手。

参苓白术散原为散剂，我是作汤剂用，因汤剂便于加减制宜。本方共有10味药（据《局方》），其中人参、莲子、砂仁、桔梗在选用时颇有讲究。

久泻多虚，虚者补之。但补有峻补、平补、温补、清补之别。久泻虽属虚证，但仍常夹有湿滞，以平补为佳，故人参一般用潞党参。但潞党参性偏温，若夹湿热，我常用明党参。明党参方书少有记载，《本草从新》谓能补肺气，用以治咳祛痰。我认为本品能健脾，其治咳祛痰是由于补土生金和澄清生痰之源而产生的作用。

莲子清心涩精众所周知，但能“厚肠胃”则很少有人注意。本方之用莲子，实侧重于后者。若腹泻而见胃脘胀、舌苔厚腻者，为湿重气滞，常以荷叶易莲子。因莲子味甘，长于清补收涩；荷叶味淡微辛芬，长于升清降浊。

砂仁温中理气，为本方重要佐药，但其性偏温，若湿热偏重，腹泻虽频而大便粘腻不爽者，宜少用或不用，亦可改用佛手或陈皮。

桔梗在本方的作用，前人谓能“升提开肺气”，可作为诸药舟楫载之上浮。便频粘腻不爽，用之使肺气开而府气通，恰到好处；若是大便滑泄，多属下虚，不宜宣开之品；久泻而兼见恶心呕吐者，亦不宜再用桔梗升提。

久泻可见许多病种。就个人所见，参苓白术散对非特异性溃疡性肠炎、局限性肠炎、结肠功能紊乱、小肠吸收不良、肠阿米巴病、慢性菌痢以及慢性萎缩性胃炎伴发的腹泻等效果较好。但并不是见到这些病都可以用此方，而是针对具有脾（或脾肾）气阴两虚所致者而施。

我赞成中医可以使用现代医学病名，其好.处是：有助于诊断和判断疗效，有利于总结和交流经验，便于交流信息，而且知己知彼，能了解内外学科发展趋势，更好地发挥中医优势和特色。关键在于不可“见病套药（方）”，而是要按中医临床思维方式，据中医理法施治。有的人遇见霉菌性结肠炎，各种抗生素不能再用，就想从中医方药中寻找能抑制霉菌的中药；遇见肠结核腹泻，希望从中药中找到抗痨药；遇见阿米巴肠病或阿米巴痢疾，西药无效就改用能抗阿米巴的中药等等。其出发点未尝不善，但临床思维不对，故颇多行不通。

曾治蒋某，男性患者，33岁，原籍福建长乐，在湖北工作。腹泻间歇性发作数年，每月发作2〜3次，每次持续1周左右。屡经治疗，用过多种大量抗生素未见效果，最后诊断为霉菌性肠炎，医生和病人均失却治疗信心。1976年春节返原籍探亲，怀着试探态度来我处就诊。当时大便日行2〜3次，有里急后重感，粪便稀溏并含有少量粘液，舌苔黄厚，脉细弦缓。诊为久泻脾虚，湿热内留，腑气失调。先宜苦芬合化，祛湿行气，酸甘敛阴，予导气汤5剂。服后里急后重解除，舌苔转薄黄，遂以参苓白术散带回老家调治，并嘱其忌食油腻。在服药1个月中，大便基本正常。病人喜出望外，后又带原方回工作单位继续服用。同年8月来信告云，此方（参苓白术散）续服十余剂，大便正常，已停药半年未再复发。

又治李姓患者，52岁。1965年因肠结核术后腹泻长期不愈，大便清稀含少量粘液，1日3〜5次。1975年又发现大便有阿米巴包囊及滋养体，先后用过多种抗阿米巴西药未效，反增恶心，食欲不振，精神疲惫，改中医治疗，于1976年7月15日来诊。患者大便仍稀含少量粘液，日行5〜6次，脉左小弦右细，舌偏红苔薄黄腻。诊为脾虚湿滞，久治不愈中气受戕，累及肾阴。拟参苓白术散健脾祛湿兼能益肾，徐徐调理。服药30余剂后，临床症状解除，大便基本正常，食欲增进，精神好转，但大便复查包囊体未消失。某医认为病者体质已经恢复，可以再用抗阿米巴药，但西药已长期更替用过无效，不宜再用，遂嘱以鸦蛋子灌肠。岂料事与愿违，灌肠后腹痛再发，大便又日行5〜6次，食欲锐减，见食物就恶心。再次邀诊。我说，久病脾肾俱虚，调治犹恐不及，怎能再挫伤中气？嘱仍继续服用参苓白术散，劝其宽心缓图，只要中土得安，自能康复。1个月后诸症好转。

以上2例，一为霉菌性肠炎，一为肠结核术后伴阿米巴痢疾（肠病？）。从参苓白术散的组成看，到目前为止尚未发现其中哪一种药有抑制霉菌或抗阿米巴的作用，当时处方的思路也不是从这一点出发，而是本着“久泻多虚，治从脾肾”原则，根据证候表现，采取健脾益肾调理脏腑气化，缓图收功。2例至今已十余年未见复发，疗效可以承认。

参苓白术散临床应用不仅以甘缓图功，调理善后见著，应用得当有时还能救危应急。

1997年4月曾治一李姓女患者，60岁。患慢性腹泻2年，每日大便5〜6次。半个月前因饮食不慎，腹泻增至每日十余次，便稀色黄，便时肛门有灼热感。服用过多种抗生素，腹泻虽减至每日7〜8次，但脘腹逐渐胀满，食欲大减，3日来竟至点滴不进，进则恶心呕吐。伴心悸，盗汗，左胸室闷，口干不欲饮，小便短黄，面色萎黄，精神萎靡，双目失神，声微气怯，面及下肢轻度浮肿，腹水征（＋）。舌红绛光剥而干，脉沉细弦。大便检査：脓细胞（++），红细胞（＋），粘液（++）。患者腹泻达2年之久，脾肾已虚，气阴大损，近来竟至饮食点滴不进，进食则吐，已呈胃气衰败之象。有胃气则生，无胃气则死，际兹论治，亟宜救扶胃气，使能纳食则吉。疏方：

本方系参苓白术散加减。原方茯苓、苡仁渗泄，故去之，而加麦冬养胃阴，姜炭助胃气。进食即吐，不宜桔梗升提，加橘络通经络之滞气，其性平，配砂仁能和胃而去胀满。方中吉林参益气生津，同糯米炒能资谷气；莲子、扁豆、麦冬炒黄，使滋阴而不碍胃。立方之义全在救扶胃气，服2剂，知饥能食，大便减至日2〜3次，精神振作。舌较前稍润，脉细弦。胃气得复，病已转机，再予前方。服5剂，纳食继续进步，其他诸症好转。继以六味地黄合生脉散调理，半个月后，大便基本正常，纳食接近平时，诸症明显改善，能料理轻微家务。附访5年，腹泻未再复发。

本例久泻不愈而至格食拒纳，已濒胃气衰败，用参苓白术散加减，服2剂即挽回危局，续5剂，胃气复元，诸症好转，可见寻常之方，若能度理化裁，亦能应急救危。用药如用兵，“将在谋不在勇”，信夫！