血证医案按

族侄明之，作文过劳，痰火上逆，大吐痰沫，因而呕血，一涌数碗，昏晕汗出，奄奄而卧，略不敢动，稍动即呕吐而血随出，色鲜红。饮食汤水皆不敢入，入即吐而眩晕，血即随之。医者皆曰：血如涌泉，体热脉大，眩晕而药食难入，似无佳兆。孙诊之曰：无妨。凡看证要圆活，勿拘泥。《经》云：心主血，肝藏血。又云：怒则气上。又云：脉虚身热，得之伤暑。今左脉弦大，右脉虚大，是不独作文劳心动火，且亦被怒伤肝，抑又为暑所逼，以致木火上升，眩晕作吐。《经》云：诸风掉眩，皆属于肝；诸呕吐逆，皆属于火；又诸动属火，内为木火上冲，外为暑气所迫，故吐而汗多，血随吐出也。先以白丸子三钱，解其暑气，清其痰饮，抑其冲逆，则吐可止，吐止气平，血自归经。服后果嗒然而睡，醒则吐止食进，眩晕寻已。继用滑石、香薷各三钱，黄连、扁豆各一钱五分，竹茹一钱，甘草五分，四帖全安。

震按上条胸背皆胀，服阴药胀更甚，合以两关脉之洪滑有力，尚易辨其非阴虚。况恼怒食犬，亦可问而知之。

此条因作文过劳，呕血数碗，昏晕汗出，稍动即吐，而血随至，势殊危矣。况右脉虚大，不认为虚而认为暑，竟合左脉之弦大，大剂清暑清汗，真妙手也。

李士材曰：尚宝卿须日华，林下多郁，且有暴怒，吐血甚多，倦怠异常。余以六君子纳参一两，干姜一钱，木香八分，四日而血止。后因怒，血复大作，余曰：先与平肝，继当大补。然夏得秋脉，所谓早见非时之脉，当其时不能再见矣。果如期而殁。

震按吐血甚多，其因由于郁且怒，则肝脾受伤久矣。重用人参，佐辛热以从治，可谓技进乎道者也。若解郁平肝，血岂能止？然血止后因怒复大作，更何法可治，其死于疑矣。

大宗伯董元宰有少妾，吐血蒸嗽。先用清火，继用补中，俱不见效。士材诊之，曰：两尺沉实，少腹按之必痛。询之果然。此怒后蓄血，经年弗去，乃为蒸热，热甚而吐血，阴伤之甚也。以四物汤加郁金、桃仁、穿山甲、大黄少许，下黑血升余，少腹痛仍在。更以前药加大黄三钱煎服，又下血黑块如桃胶蚬肉者三四升，腹痛乃止，虚倦异常。与独参汤饮之，三日而热减六七。服十全大补汤，百余日而康。

震按两尺沉实，决其少腹有瘀，因瘀而蒸热，因蒸热而吐血。盖从脉象认得病根，故大下而病根去。去后峻补，不用养阴，更妙。

景岳治倪孝廉，素以攻苦，思虑伤脾，时有呕吐之证，过劳即发。用理阴煎、温胃饮之属，随饮即愈。一日于暑末时，因连日交际，致劳心脾，遂上为吐血，下为泄血，俱大如手片，或紫或红，甚多可畏。医云：此因劳而火起心脾，兼之暑令，二火相济，所以致此。与犀角、地黄、童便、知母之属，药及两剂，其吐愈甚，脉益紧数，困惫垂危。迨景岳往视，形势俱剧。乃以人参、熟地、干姜、甘草四味，大剂与之。初服毫不为动，次服觉呕恶少止，而脉中微有生意。乃复加附子、炮姜各二钱，人参、熟地各一两，白术四钱，炙甘草一钱，茯苓二钱，黄昏与服，竟得大睡，直至四鼓。复进之，而呕止血亦止。又服此方数日，而健如故。盖此人以劳倦伤脾，脾胃阳虚，气有不摄，所以动血。时当二火，而证非二火，再用寒凉，脾必败而死矣。

震按此与生生子族侄之病病因同，现证及时令又同，而一用寒凉，一用温补，水火之别，皆得收功，自非神手不能。但孙脉左弦大右虚大，与紧脉不同。孙案未曾以药尝试，张案用寒凉而病益甚，亦有不同也。临证者在乎细心体察也。

喻嘉言治一人，素有失血病，晨起陡暴一口，倾血一盆，喉间气壅，神思飘荡，壮热如蒸，颈筋粗贲。诊其脉，尺中甚乱，曰：此昨晚大犯房劳也。因出验血，色如太阳之红。再之寝所，谓曰：少阴之脉系舌本。少阴者，肾也。今肾家之血，汹涌而出，舌本已硬，无法可救。不得已用丸药一服，镇安元气。若得气转丹田，尚可缓图。内浓煎人参汤，下黑锡丹三十粒。喉间汨汨有声，渐入少腹，顷之舌柔能言，但声不出，急用润下之剂以继前药。遂与阿胶一两溶化，分三次热服，半日服尽。身热渐退，劲筋渐消。进粥，与补肾药，多加秋石，服之遂食。

震按参汤下黑锡丹以治吐血，可补古法所未备。然继以阿胶而大效，再继以秋石补肾药而痊愈，恐未必。

又治顾枚先，年二十余岁，体肥嗜酒，孟夏患失血证，每晚去血一二盏。延至季夏，去血无算，然色不樵悴，身不消瘦，脉不洪盛，亦无寒热。但苦上气喘促，夜多咳嗽，喉间窒塞，胸前紧逼，背后刺胀，躁急多怒。医以人参、阿胶治失血成法，用之月余，逾增其势。更医用滋阴膏子润之，牛膝、黄柏导下，总不见效。及服酒研三七，则血止咳定。但未久，血复至，咳复增。喻曰：是病为饮醇伤胃。胃家多气多血，故内虽渐亏，而外犹未觉。揆其致此之繇，又必以醉饱入房而得之。盖人身气动则血动。而媾精时之气，有乾坤鼓铸之象，其血大动。精者，血之所化也。灌输原不止胃之一经，独此一经所动之血，为醉饱所阻，不能与他经缉续于不息之途，是以开此脱血一窦，今者竟成熟路矣。夫胃之脉从头走足，本下行也。以呕血之故，逆而上行，则呼吸必致喘急。胃之气，传入大小肠膀胱等处，亦本下行也。以屡呕之故，上逆而不下达，则胸腹必致痛闷。胃气上奔，呕逆横决，则胸中之气必乱，所以紧逼痛楚，甚至攻入于背。以背为胸之府也。其心烦多怒者，以胃之上为膈，《内经》所谓血迸于膈之上、气迸于膈之下，气血倒而使然。且胃之大络，贯膈络肺，其膈间紧逼肺间，气胀痰胶，何莫非胃病之所传哉？当此长夏土旺，母邪尽传于子，至三秋燥金司令，咳嗽喘满之患必增，肺痈胃痈之变必来矣。今岁少阴司天，运气热也。炎夏酷暑，时令热也。而与胃中积热，合煽其虐，不治其热，血必不止。惟遵《内经》热淫血溢治以咸寒之旨，用元明粉化水煮黄柏，秋石化水煮知母，少加甘草以调其苦，四剂而血止。惜病家不终其用，八月中，果生肺痈而死。

震按此案议病制方，复绝人寰，岂西昌真有隔垣之见如长桑元化哉！亦惟熟于《内经》，而善于运用，则引集经义，证合病机，头头是道，无勉强附会之陋矣。士材先生云：熟读而精灵自启，思深而神鬼可通。诚哉！是言也。

周慎斋治陈姓人，年三十五岁，性嗜酒色，忽患吐血，一日三五次。不思饮食，每日食粥一碗，反饮滚酒数杯，次曰清晨再食粥，前粥尽行吐出，吐后反腹胀，时时作痛作酸，昼夜不眠。饮滚酒数怀略可，来日亦如此，近七月矣。医人并无言及是积血者，俱言不可治。周诊之，六脉短数，曰：吐后宜宽反胀，饮滚酒略可，此积血之证也。盖酒是邪阳，色亦邪阳，邪阳胜则正阳衰。又兼怒气伤肝，肝不纳血；思虑伤脾，脾不统血；中气大虚，血不归络，积血中焦无疑，宜吐宜利。但脾胃大虚，不使阳气升发，阴寒何由而消？先用六君子汤，白术以苍术制之，加丁香温胃、草蔻治中脘痛，三十余帖。再用良姜一两百年陈壁土四两同煎，待土化切片，陈皮去白、草蔻、人参、白术、茯苓、甘草、胡椒、丁香各五钱，细辛四钱，共末，空心清盐汤或酒送下二钱。此药专在扶阳，积血因阴寒凝结，阳旺而阴自化。服药后，血从下行者吉。乃血从上吐，约六七碗，胸中闷乱，手足逆冷，不省人事。急煎人参五钱，炮姜八分，遂静定。后胸中闷乱，脐下火起而昏，用茯苓补心汤，一剂而定。后用六味加人参、炮姜而痊。

震按此案认病有卓见，用药有妙解，与诸吐血治法绝不相关。因在血止后，得吐反胀，当治其胀耳。案中邪阳胜则正阳衰，至言也。凡人逞欲藉酒为助，自觉阳强可喜，不知仍靠命门真阳作主。迨欲既遂，而邪阳息，真阳始宁。欲火频起频息，真阳必渐用渐衰。或欲起而勿遂其欲，似与真阳无损，然如灯火本明，而于灯下另添一火以逼之。此火渐旺，则灯火渐减，理更可悟。故凡中年之后多病之人，必以闭关为福，尤以泊然不起欲念为大福也。

石顽治牙行陶震涵子，伤劳咳嗽，失血势如泉涌，服生地汁、墨汁不止。门人周子，用热童便二升而止。石顽诊其脉弦大而虚，自汗喘乏，至夜则烦扰不宁，与当归补血汤，四帖而热除。时觉左胁刺痛，按之漉漉有声，此少年喜酒负气，尝与人斗狠所致。与泽术麋衔汤加生藕汁调服，大便即下累累紫黑血块，数日乃尽。后与四乌鲗骨一藘茹为末，分四服，入黄牝鸡腹中煮啖，留药蜜丸，尽剂而血不复来矣。

震按自汗喘乏，脉弦大而虚，不混投地黄汤、生脉散，高矣。用补血汤者，以其夜间烦扰不宁耳。至因胁痛想及斗狠，则此人形色必壮实，故消瘀不补益，最为得法。

高士宗曰：友孙子度侄女，适张氏，病半产，咳嗽吐血，脉数而涩，色白，胃满脾泄。医用理气降火止血药，益甚。予投理中汤加木香、当归，倍用参、术而血止。继用归脾汤，及加减八味饮子，诸证渐愈。时鼓峰适从湖上来，视之曰：大虚证得平至此，非参、术之力不能。今尚有微嗽，夜热时作，急宜温补，以防将来。因定朝进加减八味丸，晡进加减归脾汤。未几，遇粗工诧曰：血病从火发，岂可用热药？遂更进清肺凉血之剂，病者觉胃脘愈烦惋，饮食不进，而迫于外论，强服之。逾月病大发，血至如涌，或紫或黑，或鲜红。病者怨恨，复来招予往视之，曰：败矣。脏腑为寒凉所逼，荣卫既伤，水火俱竭。脉有出而无人，病有进而无退，事不可为也。未几果殁。《仁斋直指》云：荣气虚散，血乃错行，所谓阳虚阴必走也。《曹氏必用方》云：若服生地、藕汁、竹茹等药，去生便远。故古人误解“滋阴”二字，便能杀人。况粗工并不识此，随手撮药，漫以清火为辞，不知此何火也、而可清乎？所用药味，视之若甚平稳，讵知其人人肠胃，利如刀锯，如此可畏哉！夫血脱益气，犹是粗浅之理，此尚不知，而欲明夫气从何生，血从何化，不亦难乎！操刀使割，百无一生，有仁人之心者，愿于此姑少留意也欤。

震按吐血一证，近日最多。有有因而患之者，亦有无因而患之者。外因六淫之邪，动血犹轻；内因酒色忧愤，动血为重；及不内外因作劳举重，忍饥疾行，皆使失血，然尚可求其因而治之。若与诸项并不相犯，无端而吐血，此则最重。《内经》谓地居太虚之中，大气举之也。大气偶泄，即有地震山崩之患，而水不安澜，或溢或竭。人身亦然。大气厚，足以包固，纵犯三因，亦成他病，不至吐血。大气衰，不能担护，如堤薄则水易漏，堤坍则水必决也。世人只守血热妄行一说，误矣。请观此案，可以猛省。但参、芪、术，亦有效有不效。盖大气无形，与营气、卫气、宗气、中气又不同，非草木血肉之补所能补。曾见大啖肉饭，俄顷血一冒而死者。又见日日服参，而血仍频发以死者。此皆宿世之孽，以致今生之恶疾，惟积德行善、养性修身，庶可挽回造化。古德云：命自我作，福自己求。《内经》云：恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。此无形之大药也。予幼年凿窍太早，犯褚氏之戒，十四五岁，即患梦遗咯血，二十四岁更剧，咳痰必带血，一月梦遗十余次，遂咳嗽夜热，喉痒火升，颧红背痛，自分死矣。尔时上有垂白之高堂，下无襁褓之童稚，于是忧病畏表死，苦不可言。欲却其畏死之念而末由也。一友劝阅内典，遂取《愣严经》潜心探索，久之，觉吾自有吾，此身非吾。又阅《六祖坛经》，大悟为善之道，则身虽死性仍不死，乃广求《感应篇》、《阴骘文》、《了凡四训功过格》诸书，实力遵行，竟别有一番境界，顿忘所苦。父母见子形瘠，命媳分房别寝，并得焚香持诵梵呗，复阅《贤愚因缘》，见菩萨视身命如敝履，而畏死之念涣然冰释，淫欲之梦绝不复作矣。从此泰然自得，自无恼怒，自不躁急，惟戒烟酒，畏色如蝎，二年而诸病瘳，三年而儿女育。惜乎半途尽废，毁弃前功。今届中寿，于人于己两无所益也。但幸免夭折，敢不举以告世。惟愿患斯疾者，请尝试之。

震又按：缪仲淳治吐血三诀，举世奉为明训，实未细绎其义。首条云：宜行血，不宜止血，固是。然行血之药，惟有大黄，所谓血以下行为顺也。又须看其血证之新久，与失血之多少而去取之。盖宜下于妄行之初，不宜下于脱血之后也。今本文不注明行血者何药，但云行血则血循经络，致近日有多服山羊血而死者，安知不误于此句？至如血来汹涌，必须止之。古方花蕊石散、十灰散，及童便、墨汁等，皆欲其止也。止之后，或消或补，尚可缓商。任其吐而不思所以止之，何从求活？特是止血之法，贵于虚实寒热辨得明，斯于补泻温清拿得稳耳。本文云止之则血凝，血凝则发热恶食而病日痼。抑思今之吐血者，每多发热恶食，何尝由于血凝耶？果系血凝，则仲景大黄蟅虫丸尚可救之。只虑血去无算，阴虚则病，阴竭则死，无可奈何也。次条宜补肝不宜伐肝，注谓养肝则肝气平，而血有所归。伐之则肝虚不能藏血，血愈不止。此说诚妙，然亦要看脉象若何。肝阴固宜养，肝阳亦宜制。设遇木火两亢，血随气逆者，是抑青丸、龙胆泻肝汤、醋制大黄、桃仁、枳壳、青铅、铁锈水等，何尝禁用？盖得其道，则伐之即所以补之。不得其道，而徒奉熟地、当归、萸肉、枸杞等为补肝之药，则谬矣。末条宜降气，夫气有虚实，亦分寒热。血证之气，虚者多，实者少，热者多，寒者少。惟恃强善怒之人，肝气实而吐血，往往有之。抑肝清肝，宜降气又宜降火矣。他如肺气虚而不降，则生脉散、观音应梦散；中气虚而不降，则四君子、参橘煎；肾阳虚不能纳气而不降，则八味丸、黑锡丸；肾阴虚不能纳气而不降，则大补阴丸、三才封髓丸，必求其所以不降之故而治之，斯为降。乌可恃韭汁、苏子、番降香为下气药耶？至不宜降火之句，医中狡狯者藉为口实，辄称吐血服生地、麦冬，必成痨病，随将假阿胶售人以代二物。不知世之一见血证，概用生地、麦冬，诚应呵责。若将二物屏弃，岂非因噎废食？况予生平所见，血溢上窍之人，合乎丹溪所谓阳盛阴虚有升无降者，十居八九；合乎仁斋所谓阳虚阴必走，及曹氏《必用方》之甘草干姜汤、赵氏《绛雪丹书》之桂附者，百中一二而已。惟虚而有火者，清补并用；虚而无火者，气血兼补。或宜降火，或不宜降火，总无一定之法也。若谓服苦寒药必死，则仲景《金匮》之泻心汤，不几为罪之魁哉！

（《古今医案按》）