辨治精浊攻补兼施

一、病名当为精浊病位在于精窍

前列腺是男性最大的副性器官，所分泌的前列腺液是构成精液的成分。在前列腺发炎时其充血、肿胀、分泌物增多，流入尿道而出现排尿后或大便时尿道滴白，这是前列腺炎的典型症状这一，中医称之为“精浊”或“白浊”。对此病症，前人早有精辟论述。如清·徐时进谓：“浊者，白粘如精状，从茎中流出，不痛不涩，沾下衣有迹者是也。”又说：“精浊者，茎中似刀割火灼，而溺自清，与便溺绝不相混。”说明本病在尿道滴白的同时，或有尿道灼热疼痛，或不痛不涩，这与临床所见是吻合的。不应囿于“痛则为淋，不痛为浊”之说，而误将本病划为淋证之列。其实淋、浊之别绝非在于尿道之痛与不痛，而应结合临床症状全面分析，正如清代程文囿所述“淋自膀胱，出于溺窍，或膏或血，与尿并出，出则无余；浊为败精，出自精窍，内虽大痛而尿自清，或在尿前，或在尿后，便后尚有余滴而沥，马口常湿，以此分别”。至于本病的病位，林珮琴谓：“肾有二窍：一溺窍，一精窍。淋出溺窍，病在肝脾；浊出精窍，病在心肾。”临床所见，本病主要病变部位在肾，与膀胱、心、脾、肝等也有关，而“精窍”应该是前列腺、精囊腺、尿道球腺等分泌组成精液的组织器官。

二、症状复杂多变病理虚实挟杂

慢性前列腺炎的临床症状极为复杂，没有固定的证候群，经过十多年的临床系统观察、总结，发现本病最常见的症状依次为：尿道滴白、腰膝酸软、尿后余沥、小腹胀痛、神疲乏力、遗精、尿频尿急、会阴胀痛、尿液混浊、头昏头晕、失眠多梦、腰骶胀痛、睾丸精索胀痛、尿道灼痛、阳痿、早泄、血精、不育等。这些症状或多或少地在病人身上出现。一般说来，具有典型的临床症状，加之前列腺液常规检查，脓细胞（白细胞）每高倍镜视野10个以上，卵磷脂小体减少或消失；肛门指检前列腺饱满、质软、压痛，或前列腺因纤维化而体积缩小、质韧、高低不平等。诊断并不困难。但临床上对一些症状不典型或不很典型的患者，如仅有双侧腹股沟处、小腹等处胀痛，或仅以“男子不育”、“性机能障碍”等就诊的患者，应认真分析，仔细检查，以免误诊或漏诊。

本病临床症状繁杂，大多数患者表现虚实夹杂之候。精浊初起以热证居多，因相火偏旺，湿热偏盛，扰动精室，清浊混淆，精离其位，不能闭藏，则源流相继淫溢而下，其时多为急性前列腺炎或慢性前列腺炎急性发作。久而久之，湿热伤及脾肾，脾气下陷而不化湿，肾精不足而虚象毕露。

这是本病由实转虚的大致过程。临床又以肾虚者多，脾虚者少。因肾藏精，故精浊伤肾者多，而肾虚中，又以肾阴不足者多。湿热是标，肾虚是本，瘀血是进入慢性过程的进一步的病理反映。中虚是湿热伤脾的必然结果，或系素体脾虚所致，或由肾虚及脾之故。虚实之间常相互影响，或相互转化，互为因果。

三、治疗重在辨证关键补消兼施

辨证论治是中医治病之精髓，临床上将本病分为5个证型：

1.湿热证：年龄较轻，病程较短，或有包皮炎、龟头炎、尿道炎、睾丸炎等病史，小溲黄少混浊或有沉淀，尿频尿急尿痛，尿道灼热，小腹及会阴胀痛，大便干结，努争时尿道口滴白量多，口中干苦而粘，舌苔黄腻，脉弦滑带数。肛门指检：前列腺肿、压痛。前列腺液中脓细胞20个以上。治宜清热导湿为主。方选程氏萆薢分清饮加减。处方：

例1姜某，35岁，已婚。1981年5月18日初诊。

结婚6年，婚前有遗精史。1年前先患急性前列腺炎，经中西药物治疗后发热已退，膀胱刺激征亦减轻，但大便干结难解，努争后尿道口有黄白色粘液滴出，量较多，并有尿后余沥不尽。肛门指检：前列腺左侧稍肿·压痛。前列腺液常规：脓细胞+++，红细胞+，卵磷脂小体25％，精子+++。舌苔左侧白腻微厚，脉弦。认证为湿热留于下焦。以上方加全瓜蒌15g，郁李仁15g。服5剂，尿末滴白已少，尿频、尿急、尿痛等症基本消失，尿意未尽感不显，舌苔薄白，脉平。再以原法巩固1月，复查前列腺已不肿，无压痛，前列腺液常规：脓细胞少，卵磷脂小体75％，临床症状消失。随访半年，疗效巩固。

2.瘀血证：病程较长，或会阴受伤。终末尿滴白量少，小便滴沥涩痛，或者肉眼血精，会阴部刺痛明显，痛引阴茎、睾丸、少腹、腰骶部，眼眶黧墨，舌质紫或有瘀斑，脉涩。肛门指检：前列腺质地较硬，或有结节。前列腺液中有红细胞。治宜活血化瘀为主。方选王不留行汤。处方：

例2沙某，31岁，已婚。1980年6月7日初诊。

有慢性前列腺炎5年余，起因经常感冒，天热时同房过劳，而出现右侧睾丸疼痛，两腹股沟部胀痛，面色黧黑，间有遗精，余无明显不适。选用萆薢分清饮、六味地黄汤、封髓丹合黄连清心饮等治疗，遗精好转，余症未见改善，同时兼有尿末滴白，排尿不畅，脉涩不利，舌质紫，前列腺左侧有压痛和结节，转用活血化瘀法，15剂后排尿渐畅，再服30剂，滴白基本消失，睾丸及腹股沟部胀痛大有改善。再以原法治疗68天，复查前列腺结节已消失，舌质正常，脉亦流畅，临床基本痊愈。随访1年，未见复发。

3.中虚证：病程较长，素体脾虚。终末尿滴白，尿意不尽，尿后余沥，劳累后加重，会阴部隐痛，有下坠感，小便清长或频数，神疲乏力，面色少华，纳谷不香，形寒畏冷，心悸自汗，舌淡而胖，脉细而软，肛门指检后肛门坠胀感可延续数天。治宜补中益气为主。方选补中益气汤加减。处方：

例3刘某，44岁，已婚。1979年8月14日初诊。

原有十二指肠球部溃疡，贫血病史。近6年来尿末滴白，在某医院泌尿科检查诊断为“慢性前列腺炎”，选用西药治疗，效果不显。诊得患者面色少华，大便常溏，纳谷尚可，终末尿滴白，会阴及腰部酸痛而有坠感，脉细，舌苔薄白。肛指检查后会阴部作胀，数天才消失。认证为中虚脾失健运之权。以补中益气汤原方加芡实10g，炙鸡内金5g。10剂后尿末滴白及尿不尽感减轻，腰及会阴部下坠感好转，大便转干。再以原法调理1个半月，面色转华，大便正常，滴白及尿频滴沥等症均消失，会阴及腰部亦无坠胀感。再以补中益气丸调理2月而愈。随访2年，一切正常。

4.肾虚证：病史较长，有手淫及房劳史。尿末滴白，尿道口时流粘液粘丝，小便余沥不尽，腰酸而软，有梦而遗，性机能减退，或有肉眼血精，面色黧黑，五心烦热，午后低热颧红，大便干结，小便黄少，失眠多梦，舌红，苔少中有龟裂或有剥苔，脉细带数。前列腺液中卵磷脂小体明显减少，或有红细胞。治宜补肾涩精为主。方选菟丝子丸加减。处方：

例4何某，31岁，已婚。1979年9月8日初诊。

8年来腰痛、滴白，在某医院诊断为“慢性前列腺炎”，经用各种中西药治疗未能见效。婚前频繁遗精，婚后房劳过度。现大便努争后滴白，尿后余沥不尽，尿道口有粘液，会阴及腰部酸楚，上肢无力，足跟疼痛，午后阴茎灼痛，手足心发热，两颧微红，体温正常，头昏耳鸣目涩，口渴喜饮，大便干结，有时遗精，舌红苔少，中有龟裂，脉细带数。前列腺液常规有红细胞少许，脓细胞+，卵磷脂小体少量。认证为肾阴不足，虚火偏旺。治以滋阴降火，固肾涩精为主。方用菟丝子丸合大补阴丸。治疗半月，症状明显好转。1月后复查除前列腺液中有少许红细胞外，余均正常。乃配服二至丸2月，前列腺液中红细胞消失，诸症均瘥。再以六味地黄丸、二至丸巩固疗效。观察2年，未见复发。

5.混合证：肾虚型兼有其他1〜3证者。治疗以菟丝子丸为主，加入相应证型的方药。

例5郭某，28岁，未婚。1983年7月31日初诊。

曾在某医院泌尿外科多次检查前列腺液常规，卵磷脂小体极少，脓细胞30至满视野。经用复方新诺明、呋喃坦啶、庆大霉素、红霉素、卡那霉素、磁疗等医治，效果不显，乃来我院就诊。当时见尿末滴白时多时少，尿后余沥不尽，溲黄混浊，形体消瘦，时有腰酸膝软，遗精频繁，大便干结，口中干苦而粘。证属肾虚兼有湿热。治以补肾导浊。乃进菟丝子丸合萆薢分清饮加减。5剂后症状好转，连治3个月，诸症消失。复查前列腺液常规：卵磷脂小体30，脓细胞少量。临床基本痊愈，后遂结婚。随访2年，未见复发。

上述5个证型中，1、2证属实证，3、4证属虚证，临床上单独出现某一证型者较少而以虚实挟杂者居多，亦即以混合型者为多。曾总结一组80例前列腺炎，其中湿热证6例，瘀血证3例，中虚证4例，肾虚证8例，混合证59例，进一步证实了上述观点。

既然本病的临床表现及病理变化虚实夹杂，治疗自当消补兼施。所谓消，包括湿热型用萆薢分清饮清热导湿，瘀血型用验方王不留行汤活血化瘀；所谓补，包括中虚型用补中益气汤补益中气，肾虚型用菟丝子丸滋肾敛精。然临床虚实夹杂者多，需量其兼夹之证复合用之，常推菟丝子丸合萆薢分清饮加减，两方均出于程钟龄《医学心悟》，一以补肾，一以导浊，合而用之，为消补兼施之妙方，临床若能运用得当，洵有良效。

中虚型前列腺炎，着重在会阴（或少腹、腰骶部）疼痛而有下坠之感。单纯中虚型者，可径投补中益气汤；如与其他证型相兼者，仍可配服补中益气丸。即使肾虚兼有湿热，又兼中虚，亦可补肾、清化、补中三者并用。因消中有补，不会克伐正气；补中有消，毋虑徒增湿热。

眼眶或面色黧黑，究属肾虚其色外露，抑或瘀血凝滞，有时很难分辨。肾虚者，多见阴虚火旺之证；瘀血者，舌有瘀斑，是区别的要点。但有时单作肾虚或瘀血治收效甚微，在此虚实似是之际，可以补肾与活血同用，消补兼施。

此外，不论那一型，常嘱患者配用前列腺炎Ⅲ号方（苦参、龙胆草、黄芩、黄柏、制乳没）煎汤坐浴，对改善局部血液循环，促进炎症吸收，缓解临床症状有一定帮助。该方有清热解毒、活血化瘀作用。但兼有血精者忌用，盖血得热则行故也。男子不育者，亦不相宜，以免局部持续加温，影响睾丸生精及精子活力。

男子精液中夹有血液，叫做“血精”。它既是病名，又是症状，最常见于精囊炎患者。血精有轻重之别，重者肉眼能看到精液中有血，称为“肉眼血精”；轻者需借助显微镜检查，方能发现精液中有红细胞，称为“镜下血精”。对血精之证治，徐氏总结出以下4点：

一、滋阴降火是治血精之常

关于血精的论述，应首推隋·巢元方《诸病源候论·虚劳精血出候》，阐明了精血俱出的病因病理为劳伤肾气，肾不藏精所致，指出“肾藏精，精者血之所成也。虚劳则生七情六极，气血俱损，肾家偏虚，不能藏精，故精血俱出也”。《医宗必读》说：“赤白浊，浊病即精病，非溺病也。……精者血之所化，浊去太多，精化不及，赤未变白，故成赤浊，此虚之甚也。所以少年天癸未至，强力行房，所泄半精半血，少年施泄无度，亦多精血杂出”。说明房劳过度是血精的主要原因，房劳则伤肾，肾阴不足，虚火上炎，精室被扰，迫血妄行，血从内溢，乃成血精。临床观察，大凡病程较长，年龄较大，体质较弱，追溯病史有房劳过度的血精患者，常可见到阴虚火旺的证候。治多采用二至地黄汤加减，以补益肝肾，滋阴降火。常用药物为：女贞子、旱莲草、生地、白芍、茯苓、山药、泽泻、炒丹皮、黄精、金樱子。盗汗加牡蛎、糯稻根须；腰酸加杜仲、川断、桑寄生；头晕加枸杞子、沙苑、甘菊；舌有龟裂或剥苔者，参入大补阴丸、花粉、阿胶等。并嘱佐食鳖鱼、龟肉、银耳、淡菜、海参等食物，以增强养阴补肾之功；肾阴既充，虚火即平，不用或少用止血之品，而血精自止。如患者高某，南京某大学教师，44岁，已婚。近2月性交或遗精时均系肉眼血精，并有舌苔龟裂，部分剥苔，脉细带数等明显阴虚体征，始服二至地黄汤12剂，疗效不著，后加知母、黄柏、龟板，进服5剂，血精即止，剥苔好转，再以原方续服30剂，诸症痊愈。

二、清热化湿是治血精之变

部分血精患者由于包皮过长，或性交不洁，或有手淫，或梦遗频作等原因，湿热之邪从尿道口袭入，浸淫于上，熏蒸精室，血热妄行而引起血精。此类病人常兼有男性生殖系统的其他炎症，如睾丸炎、附睾炎、前列腺炎、尿道炎等，而出现下焦湿热征象。治疗常在滋阴降火的基础上，加入清热化湿之品，如四妙丸、碧玉散、土茯苓、车前草、荔枝草等，每能缩短疗程，提高疗效。如湿热之证突出，阴虚火旺不显，可径投清热化湿之剂，湿热一净，血精自除。他如兼有前列腺炎者，参以程氏萆薢分清饮；兼睾丸、附睾丸炎者，参以《全生集》枸橘汤（全枸橘、川楝子、秦艽、陈皮、防风、泽泻、赤芍、甘草）；兼有尿道炎者，参以钱乙导赤散，临床必须灵活变通而用之。如患者张某，32岁，已婚。肉眼血精7〜8年，反复发作，经中西药物治疗无效。伴神疲乏力，面色黧黑，腰酸头昏，舌红苔少，脉细而数等症。1979年下半年按阴虚火旺论治，服滋阴降火剂40剂，血精消失，全身症状亦除。1982年夏因挑水后导致复发，精色紫红，溲黄，口干苦而粘，大便溏薄。舌苔黄腻，脉弦滑而数。服滋阴降火剂15剂无效，转用清热化湿剂10剂，血精及诸症若失。

三、补益气血是治血精之本

精者血之粹，血是男子之精。素体气血两虚的血精患者，或由于精血的慢性消耗，每可见气血不足或心脾两虚之征，如面色㿠白，舌淡而胖，边有齿印，头昏乏力，心悸失眠等，而这些证候又可导致气不摄血，脾不统血，形成恶性循环，进而加重病情，迁延病程。遇此情况，必须以补益气血治其本，方能获得预期效果。一般可用八珍汤或归脾汤为主，如见中气不足，气虚下陷者，又宜以补中益气汤为主。芡实一味，每多加入，取其甘平无毒，益脾固肾。他如麦芽、神曲、鸡内金等健脾助运之品，亦宜佐用，使补气而不腻，养心脾而不滞。如此气血生化有源，血归脾统而安，则血精自愈矣。如患者周某，54岁，已婚。患血精十余年，伴有血尿。在某医院作静脉肾盂造影、逆行肾盂造影，泌尿系未发现阳性病变。后检查诊断为精囊炎、前列腺炎。经长期中西药治疗后，血尿消失，血精不愈，每次性交时均有肉眼血精，有时尿道口流出血性粘液，同时伴有面色㿠白，头昏耳鸣，神疲乏力，失眠心悸，食少便溏，会阴部有下坠感，舌淡，苔薄白，脉软。认证为久病气血两虚，中气下陷，气不摄血，予归脾汤加芡实、蒲黄炭等，1月而血精Lh，3月而诸恙安。

四、凉血止血是治血精之标

如每次排精均有肉眼血精量多色红，或镜下血精久而不消，同时还感尿道灼热，舌边尖红，甚则起刺，脉象带数等症者，则踅分别于滋阴降火，或清热利湿剂中，参以凉血止血之品治其标。如，麻根、小蓟、侧柏炭、血余炭、藕节炭等，血遇凉而不妄行。其中苎麻根甘寒无毒，尤为凉血热、安精室之要品，一般宜重用至30g。如因强力行房，或手淫排精而致血精，或夹有瘀血块，排精时尿道疼痛者，又宜加入茜草、紫草等凉血止血兼活血化瘀的药物。或用参三七、失笑散、琥珀等亦可。即使气血不足，或心脾两虚者，亦可酌加1〜2味，以助控制血精。如患者史某，成年，未婚。年来遗精为肉眼血精，呈咖啡色，诸治无效。经通信治疗1次，服二至地黄汤20剂，肉眼血精消失，临床症状明显好转，但镜检精液常规仍有少许红细胞，于原方中加入血余炭、藕节炭、苎麻根等味，进服5剂，精液常规中红细胞及临床症状消失。随访1年，血精未再出现。

前列腺增生是老年人最常见的尿路梗阻性疾患。据有关资料统计，60〜70岁死者尸检结果表明，75％有前列腺增生。临床观察发现其增生程度与尿流梗阻并不一定成正比，而常常由于某些因素导致前列腺和膀胱颈部充血水肿，诱发急性尿潴留。一旦发生，则为泌尿科的急、重证候。

根据本病所表现的主要症状，属中医“癃闭”范畴，其临床分型应以前列腺增生及尿潴留的症状、体征等作为依据。辨证多属本虚标实，本虚责之脾、肾；标实乃湿热、浊瘀。治疗应本着“急则治其标”的原则，治标为主或标本同治。

膀胱积热症：开始有尿频、尿急、尿痛、尿黄，尿道灼热，旋即小便不通，涓滴难出，小腹膨隆胀满，口干粘不欲饮，大便秘结，或伴发热，舌质红，苔薄黄或根部黄腻，脉弦滑。肛检前列腺增生多为H°〜Ⅲ°，中央沟消失，无结节感。B超：前列腺光点分布均匀。前列腺液及尿常规有较多脓细胞。治法：清热利尿为主，活血开闭为辅。方选公英葫芦茶（验方）加减。药用：

公英葫芦茶源出于广州中医学院黄耀燊教授治疗尿潴留之验案，宗其旨，复经加减化裁而治湿热所致之癃闭，得效后增入海藻、昆布，以缩小增生的前列腺。

阴虚火旺证：开始小便频数，淋漓不尽，时轻时重，遇劳即发，经久不愈。尔后突然小便不通，小腹胀满膨隆，口渴喜饮，大便秘结，舌红，苔少或中有龟裂或有剥苔，脉细带数。肛检：前列腺增生多为Ⅰ°〜Ⅱ°，质较硬，或有结节感，中央沟复线消失。B超：前列腺光点分布不均，并有散在增强光点。前列腺液常规正常或有少量红、白细胞。治法：滋阴降火为主，软坚开闭为辅。方选二海地黄汤（验方）加减。药用：

二海地黄汤即六味地黄汤加海藻、昆布。六味地黄汤为治肾家之主剂，人“二海”意在软坚散结，以消前列腺之增生及结节。

主要加减：二证均可加通关滋肾丸，如兼腹重下坠、神疲乏力短气者，为脾虚气陷。可加补中益气丸；如兼面色㿠白、肢冷畏寒者，为肾阳虚惫，可加金匮肾气丸；如舌有紫气，或有瘀斑、脉浞或细数者，为瘀血内阻，可加大黄蟅虫丸。

治疗本病，可在辨证论治的同时，加入海藻、昆布化痰软坚。《本草从新》云：“海藻，苦能泄结，咸能软坚，寒能涤热，消瘰疬结核，癥瘕阴溃之积聚。”昆布多服“令人瘦削”。前列腺增生属癥积，用此二味，能起到泄结、软坚、攻削作用，有利于急性尿潴留的解除。甘草、海藻虽为十八反之一，但临床合而用之，不仅没有见到副作用，而且提高了疗效，加快了肿块的消散吸收。东垣早有海藻、甘草同用治瘰疬、马刀之经验，取其“激之以溃坚也”。此可以佐证。

患间歇性排尿不畅4年，伴急性尿潴留4天而急诊入某医院。入院后经膀胱气钡造影，诊断为“前列腺肥大（Ⅲ°）”。行保留导尿半月，并口服乙烯雌酚，注射抗生素等。因查谷丙转氨酶128单位，暂不适宜手术而自动出院来本科治疗。诊得患者小便不通，小腹坠胀，口中干苦而粘，舌苔微黄而腻，脉弦滑数。证属膀胱积热兼有脾虚气陷。内服公英葫芦茶，配以补中益气丸。第四天复诊，小便从导尿管旁渗出，小腹坠胀已松。原方再服2剂，已呈滴尿状，拔管后能自行排尿。后继续治疗前列腺增生症。观察6年，未再发生尿潴留。