名医简介
徐嵩年(1909〜),上海中医药大学教授。非肾病型慢性肾炎主用三法
慢性肾炎非肾病型(普通型与高血压型慢性肾炎)患者,虽无胸水、腹水等全身高度水肿症状,但颜面及下肢的轻度浮肿仍常见。此外尚有程度不等的蛋白尿、血尿、管型尿、高血压及肾功能减退等表现,属于祖国医学“水肿”或“虚损”范畴。在临床,慢性肾炎肾病型水肿初起时,可按“开鬼门,洁净府,去菀陈莝”的法则治疗。但慢性肾炎非肾病型,由于长期尿蛋白的流失,多现虚损,又常因感染而反复发作呈虚实挟杂,故治疗应虚实兼顾,治标、治本均需从临床辨证出发。通过长期体验,总结了治疗本病的三法。经100例临床观察,比用传统的温补脾肾法疗效显著提高,值得进一步研究。
一、清热解毒利湿
适用于慢性肾炎每因上呼吸道感染而反复发作,以肺经证候表现为主者,如发热,咽喉肿痛,鼻塞流涕,头额胀痛,或伴咳嗽,睑肿,小便不畅或涩痛,舌偏红,苔黄腻,脉浮数或濡数。尿常规检査常见蛋白及少量红细胞或颗粒管型。清利方:
慢性肾炎非肾病型患者的特点之一,是常因外感而使疾病反复加剧,外感成了整个治疗过程中最严重的干扰因素。据统计,100例中有上呼吸道感染者占72%,临床常见有口干苦,咽喉肿痛,尿少色黄,小便涩痛或皮肤湿疹等证候。祛邪方可安正,为此制定了清热解毒利湿法。突出清利,以抗感染消除病因,利尿消肿改善症状,多不采用芩连、银翘等传统清热解毒药;而选用白花蛇舌草、七叶一枝花、蒲公英、板蓝根等。利湿亦不采用茯苓、生泽泻、五皮饮等传统利湿药,而选用鲜茅根、田字草、生苡仁、玉米须、铁扫帚等,既可利湿,又能清热,有利于抗感染,消除尿蛋白。三个治法中以本法用得最多,占47%,对慢性肾炎因外感而病情加剧且兼有肺经症状者,常有良效。大多数患者随着外感的控制,浮肿消退,尿蛋白下降,疾病渐趋缓解。
二、益气活血行瘀
适用于慢性肾炎病程日久者。患者面色萎黄或㿠白,形体虚衰,疲惫乏力,食欲不振,脘腹胀坠,腑行不畅或溏泄。尿检除见蛋白外常伴红细胞,舌形胖,舌质瘀紫,苔薄腻,脉浮弱。益气活血方:
慢性肾炎非肾病型患者,除病程日久,面色萎黄,形体虚衰,疲惫无力,食欲不振等气虚症状外,还常见血尿和蛋白尿长期并存。据统计,100例中尿红细胞大于每高倍镜10个者,占45%。此类患者的病机在于气血虚衰,络脉瘀阻,是虚中夹实之证。凉营止血法与辨证并不适应,理应在益气补虚方中辅佐活血行瘀之品。首先,从气血生化来说,气能生血,又能摄血,故用益气补虚药,不仅能促使血液的生成,而且还有摄血止血的功能,用于长期尿蛋白流失和血尿不止者,尤为适当。其次,长期血尿不止者,必有血瘀阻络,即所谓久病入络,久漏宜通,所以活血行瘀为治疗所必需。据报道,益气药如党参、黄芪、白术、炙甘草等,对改善肝肾功能、改善肾血流量都有裨益。现将活血行瘀药与益气药相伍,以补气药来推动活血行瘀能力,使瘀血消失,循行归络,则血尿自止。
三、滋阴补肾固涩
适用于慢性肾炎后期。因长期蛋白流失而出现肾气虚衰证候,如腰酸痛,耳鸣眩晕,性欲减退,遗精带下,两膝酸软,面足轻度浮肿,或形寒怕冷,大便时溏,小溲清利,或咽干痛,失眠烦躁,舌淡胖,脉沉细,或舌质红,脉细数。固肾方:
核桃仁5枚
加减法:肺脾气虚,少腹胀坠,小便不畅者加升麻9g,党参15g;体虚怕冷,常易感冒者加黄芪30g,白术15g,防风9g;皮肤感染湿疹者加地肤子30g,白鲜皮30g;关节酸痛者加徐长卿30g,威灵仙30g,金雀根30g;小便短赤或涩痛者加滋肾通关丸15g;尿检有颗粒管型者加扦扦活30g。
顽固性蛋白尿,突出清利,调整肺脾肾蛋白尿是肾炎常见的临床表现,由于其原因复杂,病情多变,顽固不愈,故治疗颇为棘手。例如慢性肾炎增殖出血型、混合型的蛋白尿仍然是临床上一个较难的课题。其治疗规律,应注意以下两点。
一、突出清利,祛邪即可扶正
慢性肾炎不是一个单纯以正虚为主的疾病,其邪实一面不但不能忽略,而且必须加以强调。虽然临床上常见患者具有面浮足肿,面色㿠白,形寒畏冷等一派阴寒之象,论其病机古今各家也都偏重于脾肾阳虚,水湿潴留,但应注意到,这类病人往往伴见口苦、咽干、咽痛、尿少,苔黄腻而干,或有皮疹等邪热内蕴之象。其常罹外感,亦成为整个治疗过程中的一个最严重的干扰因素。慢性肾炎是一个虚实寒热夹杂的疾病,故提出祛邪方可以安正的治疗原则。临证应以祛邪与扶正并行,并且突出清利为主。处方中清热解毒、疏风利湿之药应用甚多,或配合补肾健脾之法。某些病例单纯使用温阳利水、健脾化湿无效后,经加用清利之品而收到明显疗效。这种方法在急性肾炎、局灶性肾炎中应用更多。常用药物有:白花蛇舌草、七叶一枝花、蒲公英、一枝黄花、地丁草、苡仁根、玉米须、苍耳草、田字草、鱼腥草、龙须草、茅根、蝉衣等。
例1刘某,女性,16岁,1977年9月24日初诊。
患者6岁患猩红热后未加注意,到10岁时发现面部浮肿,化验尿蛋白(+++),至今已有6年,虽经多方医治,未见效果。患者经常扁桃体红肿a初诊检尿蛋白(+++),红细胞(1〜3),白细胞(2〜5)。
处方:
药后化验尿蛋白极微,红、白细胞消失,稳定1月后,因感冒尿蛋白上升(+++),颗粒管型(2〜4),白细胞(2〜4)。继用固肾方,尿蛋白又转阴,同年12月26日复诊时尿检正常。
二、重视调整肺、脾、肾三脏的功能
徐氏认为肺、脾、肾三脏功能的失常是造成蛋白尿的根本原因,强调调整和恢复肺、脾、肾三脏的功能是治疗的关键。不仅要补其脏体,更重要的是助其脏用,即因势利导,发挥脏腑固有的生理机能,调动机体本身的抗病能力。具体来说有以下几个方面:
1.宣开肺气:对于风水之证常以宣开肺气为治疗正法,在治疗急性肾炎时多以麻黄连翘赤小豆汤为主方,除重用麻黄外,有时更加苏叶、羌活、防风。紫苏用量常加大至20〜50g。方中可无一味利水之药,不治水而水自去。随着水肿的消退,蛋白尿也随之好转。如水肿已退而蛋白尿尚未悉除,仍可继续使用宣肺发汗之药,此时不是取其发汗消肿的作用,而是用以调整肺气的宣发和肃降功能。
例2卫某,男,11岁,宝鸡市人,1977年8月1日初诊。
患儿在3个月前因浮肿化验小便发现蛋白(+++〜++++),红细胞(++〜+++),颗粒管型(+),当地诊为急性肾炎。经用青霉素、维生素C及中药后,浮肿基本消退,但尿蛋白仍在(++〜+++)、红细胞(++),面色㿠白,腿软肢倦,停学来沪就医。当尿化验:蛋白(++),红细胞(++),白细胞(4〜6),颗粒管型(2)。舌苔薄白,脉细。
处方:
服药后症情好转,续以原方加减。9月12日尿化验:蛋白(+),红细胞(++),白细胞(0〜2)。
处方:
另服河车大造丸,每日15g。
同年9月20日尿化验。蛋白(-),红细胞(0〜3),白细胞(0〜1)。2个月来病情稳定,尿化验正常。
2.健运脾气:实脾饮是健脾利水的好方剂,尤其是方中行气之品如槟榔、川朴、木香、草果与温中健脾药一起配伍十分得当,此即治水必先行气之意。如患者出现中气下陷的见证,尚可参用补中益气、举陷升提,常用党参、黄芪、升麻等。白术用量常达40〜50g。理气药常用大腹皮、砂仁、川朴之类,但单独应用较少,多与益肾清利之法配合应用,收效益佳。
例3唐某,男,16岁,1976年1月6日初诊。
患者于1972年患急性肾炎迁延至今,尿蛋白+〜++,浮肿不明显。当日尿化验:蛋白+,红细胞2〜4/HP,白细胞2〜4。
处方:
另黄芪片100片,每次服5片,日服3次。
药后尿常规正常,持续服用2个月,病未复发。
3.补益肾气:历来医家对肾炎水肿多以温阳利水为其常法,若在治疗肾炎蛋白尿时温阳和滋阴并用,则更为贴切。认为蛋白的流失属于人体精华的丧失,故阴虚当为其本质。但蛋白质丧失过多,阴损必及阳,故可见到一派阳虚的见证,诸如浮肿、面㿠、畏寒等。故单用温阳而不滋阴,往往不能收到预期效果。若滋阴温阳同用,并配合固涩药如金樱子、白果、覆盆子、五味子、乌梅、赤石脂、煅龙牡、补骨脂等,则效果显著。
例4曹某,男性,成年。
患者于1974年4月8日因发热38℃,浮肿尿少,呕恶嗜睡,腹部胀痛而收住病房。当时血压12/6.67kPa,化验尿蛋白++++,颗粒管型+++,透明管型++,红细胞0〜1/HP,白细胞6〜8/HP,血白细胞计数13.2×109/L,血非蛋白氮31.4mmol/L(44mg/dl),肌肝212/xmol/L(2.4mg/dl),C02结合力22.4mmol/L(22.4容积%)。患者全腹压痛,外科会诊认为是由慢性肾炎尿毒症引起的腹膜刺激征。住院后经中西医结合治疗浮肿已消,然而尿蛋白尚有+H-h++,遂出院门诊治疗。
1977年3月3日诊见面㿠,腰酸,神疲,尿检蛋白+++。
处方:
1977年3月10日尿化验蛋白++,红细胞4〜6/HP,白细胞0〜2/HP。
处方:
药后尿蛋白少量,红细胞3〜6/HP,白细胞0〜2/HP。半年多来以上方加减调治,常服河车大造丸及知柏地黄丸,尿常规转阴,虽经感冒,病未复发。
此外,对不同病种和不同阶段中出现的蛋白尿,治疗方法也有所不同,例如对乳糜尿中的蛋白尿常用鹿角霜丸为基础的乳糜尿方:鹿角霜、淡秋石、升麻、山药、党参、茯苓、荠菜花、玉米须。临床用之有一定疗效。
对于某些肾炎伴有皮肤瘙痒或有荨麻疹的患者,可常于方中加入白鲜皮、地肤子、苦参、蝉衣、地龙、防风等散风祛湿之品,用后不但皮肤病得以改善,蛋白尿也随之而好转。
附:介绍临床上常用的几个处方:
1.固肾方:用于水肿不明显,仅有蛋白尿或有肾功能损害者。
2.肾一方:用于顽固蛋白尿,并伴有血尿但无明显浮肿者。
3.肾二方:用于高度浮肿,胆固醇高,血浆蛋白低,大量蛋白尿,但血压正常或不高者。
4.肾三方:用于肾炎,蛋白尿伴有上呼吸道感染者。
(刘慰祖 整理)