名医简介
赵锡武(1902〜1980),原中国中医研究院教授,著名中医学家。急性肾炎以驱邪为主。发汗、利小便以消水肿,清热解毒以清除病灶。
一、发汗利小便
水肿通过发汗宣肺从上散之,宣肺又能促进膀胱气化功能,辅助利小便以消肿,此为常用法则,不仅消去水肿不加重肾的负担,而且通过宣散以助清热及清除原发病灶之功效。宜选用越婢加术汤或麻黄连翘赤小豆汤合五苓散加茅根等。
二、清热解毒为主
热毒炽盛为急性肾炎之主要病因,故清热解毒为治疗之重点,其病位在于咽喉及肾,宜清热解毒,用甘桔汤加蒲公英、山豆根、银花、牛蒡子、连翘、鲜茅根、知母等药。
急性肾炎尿闭者,可用蟋蟀、蝼蛄各3枚研末,蝉蜕、浮萍各15g煎汤冲服。或以黑鱼(即鳢鱼),焙干研末,与三米(粳米、小米、薏米)、四皮(橘皮、冬瓜皮、西瓜皮、萝卜皮)煮水熬粥进食。
继发高血压者,为肾炎之标象,须在热毒收敛、肾炎减轻时,方能降下。用药时可加夏枯草50g,牛膝30g,草决明50g,珍珠母50g,略治其标,切不可本末倒置,舍肾炎而治高血压。
慢性肾炎,病程迁延逾年,病情变化复杂,尿蛋白多,血中蛋白低,体肿,腹水,胸水。日久肾阳衰微,尿少甚至无尿,头痛,呕吐,出现尿毒症。治则当重在温补肾阳,双补气血,以恢复肾功能为主,驱邪为辅。当辨证运用以下六法化裁加减。
一、体用兼补
既需壮肾阳,又需补肾阴,方能水火既济,逐渐恢复肾功。其用量每需加大,方能收功。以《金匮》肾气丸为主。
方中加沉香为引桂、附下行。
临床偶见面赤,脉数,舌红,尿黄且少,尿红细胞多者,则应以补肾阴为主,改用知柏地黄丸加白茅根、地丁、银花、龟板、阿胶等。
肾功能不全,反映身体正气不足。正气不足则逐邪之力减低,使尿中废物不能充分排泄,致血中非蛋白氮值增高。肾功能不全者,多见尿少甚至无尿,此乃肾阳不足,无力化气排其水液之故。由于“阳主开,阴主藏”,阳衰则不开,不开则不排泄。“阳损及阴”,肾阳损伤严重者也必导致阴伤。“阴主藏”,故不排泄的同时亦不收藏,以致精气不能回收而漏泄,蛋白等物遂失。鉴于以上病机,欲扭其病势,非峻补肾阳不能扶其肾功能,非兼顾肾阴不能助其机体之修复,精藏则正复,正复则精藏,治疗亦必体用同补。
二、治水肿当燮理五脏,兼顾气血水
水肿其标在胃,其本在肾。中医认为“胃家寒则血薄,热则血浊,血薄与血浊能致水。”体内之气、血、水三者互相转化,水能化气,气能化水,水能病血,血能病水。古代医书有“血不行则病水”之说,水得温则化气,气遇寒则化水。脾为水之防,脾病则病水,胃为水谷之海,所以胃强则心强,心强则尿利,尿利则水去肿消。
水与气关系密切,治水需治气,肾主水,肺为水之上源,故其本在肾,其标在肺,因此治水须顾及肺气。
肾为阴,心为阳,肾主水,心主血,阴阳互根,水火相济,始能阴平阳秘而化气。临床上可以见到高度水肿患者,在利尿中加活血药物能增强药效。
脾胃虚弱,水肿严重,纳呆,便溏,舌淡,脉迟者为脾阳不振,湿困中焦,需温助脾阳。
当见到水肿日渐加剧,而胃纳尚好,无脾胃阳衰之象,反伴肢冷脉沉迟者,则多属肾阳不足。应补肾阳逐水邪。有时补肾阳为主兼顾脾阳。
去菀陈莝为古人治水之法。“水能病血,血能病水”,故治水当治血。尤其病久严重者,出现某些血瘀之标象,此血瘀既为病之因,更为病之果,故应视为标象,而在治本时兼顾之。可用当归芍药散加味。
三、健中焦以运四旁
肾阳衰,火不胜水,水泛凌脾土,即出现脾阳不振。“脾为后天之本”,久病重病多损及脾阳,故曰:“有胃气者生,无胃气者死。”肾炎中期及晚期往往有以脾衰征象为主者,此类不可轻视。肾阳衰,火不胜水,水湿犯脾,而脾阳衰弱,表现为面白、体胖、脉弱、苔腻、便溏、脘闷、腹胀、纳呆、畏寒,此时当先温健中焦,以运四旁,宜理中汤、香砂六君、平胃散、苓桂术甘汤、春泽汤等,甚者附子理中汤加减,慎忌阴腻之品。此即孙思邈所谓“补肾不如补脾”之例。
四、补气养血
肾炎病久,必伤及气血,有的以伤气为主,有的以耗血为主。但“气为血帅,血为气母”,须注意气与血的关系。可用当归补血汤加鹿角胶、阿胶或鹿茸等。宜重用黄芪(可用100g),以其能补气,则能增强行血化瘀利水之功效,尚能助机体修复已损之组织。
五、和肝胃,降浊阴
肾炎病程中,脾胃至关重要,健者本应清阳上升,浊阴下降,但病者则反之。清阳不升,浊阴上逆,多见头痛,呕吐,胸满不食,神识障碍;浊阴不降,则有的病入血中非蛋白氮蓄积增多。此可在主方中佐吴茱萸汤加旋覆花、赭石、半夏。吴茱萸汤为温热苦辛之剂,能温肝肾,使肝舒条达而不扰脾,固元气而安神,调营卫补四末。方药为:
六、治标应变
病程中变化多端,时时出现标象为主的症状,如感冒、扁桃体炎等。当先治标,或标本兼顾,临时改法更方,但要“效即更方”,标象一去,立即恢复治本之原方。
1.感冒或并发继发感染者:此类病人,经常发作,常导致病情反复,故应及时处理。可用银翘散加蝉蜕、浮萍以宣表。加芦根、茅根以肃肺、凉血。加蒲公英、山豆根以解毒,清除继发感染之病灶。扁桃体红肿不退者可用六神丸研细末,喷扁桃体表面少许。
2.血虚生热:病人体倦乏力、盗汗并见阴虚发热,浮火上越征象,可用当归六黄汤加减。
3.腹泻:水湿凌脾下陷作泻者,当先治脾,以防本病之加重。可暂用胃苓汤、参苓白术散等加减。若因饮食不洁,感染致泻者,则用葛根芩连汤加减。
恢复期,以扶正为主,兼祛余邪。
此期治疗,仍重在脾肾两脏,密切观察肾脏阴阳之偏盛,及时调整。重视胃纳消化,勿使阴腻药品影响脾胃,水去肿消时,药中利水之品就要酌减。肝火旺者当泻肝火;相火盛,肾水虚者,当滋肾阴。
经治取效,病情明显恢复时,此时病邪已敛,正气初复,可见虚烦热象。若此时不见继发感染征象,则此热象多为生理现象。具体表现为体倦烦热,微有口干,鼻燥,而体温不高,无恶寒鼻塞,乃机体正气刚刚恢复,阳气复、阴气未充,不可误视为病理现象,勿轻率投用苦寒清热之品,以免挫伤生机。但此期亦有夹杂外邪侵袭而显热象者,当辨证分清,不得混淆。
恢复期治疗选方宜双补肾阴肾阳者,可用金匮肾气丸;宜滋补肾阴者,可用六味地黄丸;宜健脾者可用参苓白术散;病愈之后,可久服薯蓣丸。
饮食等问题:食宜素淡,忌咸盐,定量定时。饥饱、劳逸、房事均应注意控制,气色好转,水肿消,尿蛋白消减时,可渐加食盐,可试用开盐法。
开盐法:盐2500g,鲫鱼2500g同煮,候水煮干再将鱼烘干,研细末,以代食盐,少量食用。
肾炎初期,轻症仅显现脾胃症状,而无明显肾阳虚症状。但病情迁延日久即出现脾阳、肾阳俱虚的症状,且肾阳虚的疾病多有脾阳虚的表现,可见肾阳为脾阳之根本,而脾阳运化水谷精微则又为肾阳之后天基础。
关于治疗方法,许叔微有“补脾不如补肾”,孙思邈有“补肾不如补脾”之说。两者在论述其治法上又各有侧重。前者乃指治脾病应治其本,如脾阳不足应补肾阳。而后者乃指治肾病应治后天(脾),用后天补先天(肾)。两家着眼点不同,其重点亦因之各异。这两家的观点对现在临床仍颇有价值。当见到脾肾均病时,必有一脏是主要的。临床应当分辨清楚,何时补脾,何时补肾,何时双补。清代王旭高“久病虚羸,胸无痞满者宜补肾,胸有痞满者宜补脾”的观点是正确的。临床遇到肾病患者脾胃阳虚,纳差,水肿,便溏,舌淡,脉沉迟或濡者,宜温补脾阳。这是因为脾阳不振,湿困中焦,使脾阳不能充分运化精微以煦养肾脏,故若不助脾阳则肾病必加重转危。
治肾与治脾不同者,在于肾为水火相济之脏,施治不宜偏燥,也不宜阴腻,肾恶燥而喜润,脾恶湿而喜燥。故在用药时当分清主次,不得有误。