名医简介
刘志明（1925〜），中国中医研究院广安门医院主任医师，著名医学家。清利湿热
辨证的核心，是对疾病病因病机的探求。分析肾炎病机，不仅要注意全身证候的观察，还必须着眼于小便的变化，因为这是诊断肾炎的主要依据之一。肾炎小便变化的特点，是尿液中出现了超出正常范围的蛋白、细胞或管型，小便趋于浑浊。《素问·至真要大论》谓：“水液浑浊，皆属于热。”虽然《内经》讲的浑浊，是肉眼的观察，与显微镜下的浑浊是有区别的，但其性质仍是相近似的。何况，肾炎患者的尿液，在肉眼观察下也有浑浊者。可见肾炎所引起的尿液异常变化，主要由于湿热所致。
肾为水脏，主一身水液代谢，司膀胱气化，开窍于二阴，尿液的形成与排泄过程，和肾脏的关系最为密切。故小便的变化，首先反映了肾的病变。唐代王冰在注释《内经》时进一步指出：“溲变者，水火相交，火淫于下也，而水脏水腑皆为病也。”肾炎患者，随着小便的异常变化，常见面浮，身肿，腰酸乏力，脉沉滑等症，确由湿热之邪伤肾而致。故湿热伤肾是肾炎病机的基本特点。
在多年的临床实践中，发现猪苓汤是治疗肾炎湿热病机的一张良方，方中诸药和缓而不峻烈，互相配伍，共奏育阴利水、清利湿热之功。其补而不滞，利而不伤，是治疗下焦湿热的专剂良方。
由于猪苓汤既可清下焦湿热，又可滋少阴之源，切合湿热伤肾的病机特点，故临床治疗肾炎以其为基本方，根据证情适当配伍，灵活运用，确能取得卓效。
调理阴阳
水肿的分类繁多，治法多样，但对于水肿的治疗当以燮理阴阳为纲。
一般说来，急性肾炎多表现为阳证，属于中医阳水的范畴。阳水有以下几种证候。
1.湿热兼表而肿：《金匮要略》称之为“风水”。风水发病迅速，始则一身肢节酸痛，小便不利，眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，而以头面部为著，并兼见恶寒，恶风，发热等症。可予越婢加术汤加减治疗，用以清热、宣肺、行水，使表里之邪由发汗、利小便而解。风毒郁于肌表而为肿者，则以荆防败毒散加减治疗，可收良效。
2.水湿浸渍为肿：乃由居处卑湿，或涉水冒雨，水湿之气内侵，或平素饮食不节，湿蕴于中，脾阳为寒湿所困，属阳水范畴。临床表现肢体浮肿多从下肢而起，按之没指，小便短少而混浊，体重困倦，舌苔白腻，脉沉缓。这种证情多见于急性肾炎或慢性肾炎急性发作期，治疗当以通阳利水之剂，常用五苓散合五皮饮加减。这里关键在通阳，阳气宣通，水湿自去。
3.湿热壅盛为肿：肾炎病机由于湿热，用猪苓汤以清利之，使水去热清，水肿自退。今湿热壅盛，水肿为甚，猪苓汤力薄，当用疏凿饮子，使湿热从上下表里分消之。
属于阴水者，多责之脾肾二脏，这多见于慢性肾炎的患者。由于患病时间较长，故常表现为正虚邪实，虚实相兼的病机。临床见有水肿溲浊，腰酸乏力，脉弦细滑等症，此属脾运不健，水湿泛滥，宜用实脾饮温运脾阳，以化水湿。若因肾阳虚衰，气不化水而水肿不退者，则用金匮肾气丸合五苓散，温阳、化气、行水。
临床观察，不少慢性肾炎患者，久治不愈，蛋白尿持久不消，浮肿反复发作，则不可续进通利之剂。妄施之，邪不但不去，反致阴伤阳衰。因慢性肾炎，肾之阴阳两虚，正气不支，水肿泛滥，发汗利小便不唯不效，更伤阴阳。此时宜用“塞因塞用”之法，补阴和阳，水中求火，使阴生阳长，气化得利，水肿自消。张景岳的理阴煎配合《千金方》的鲤鱼汤即宗此法，每获良效。
升降脾胃
肾炎病机的基本点在湿热伤肾，然而湿热之邪又常常影响到脾胃，而使其升降失度。肾炎患者脾胃升降障碍，临床可见浮肿日见加重，同时出现胸闷腹胀，身重疲乏，纳呆食少，二便不利等症。此时应从脾胃升降调理，促使脾胃健运，恢复其升降功能。常用补中益气汤或胃苓汤，方中宜重用生芪、太子参，以健脾升阳，使胃和则降，脾健则升，脾胃升降得调，湿热之邪自化。
尿毒症，是肾炎的危候。乃由肾炎久治罔效，以致肾气衰竭，湿热之邪潴留，浊阴上逆犯胃，甚至蒙蔽心神。临床表现为恶心呕吐，口中尿臭味，胸闷腹胀，神倦嗜睡，面色灰黯，尿少或闭，舌苔灰腻，脉象濡细，一派肾竭胃败之征象。此时必用胃肾同治之法，临床用张仲景之人参汤合橘皮竹茹汤，培本扶元，化浊和胃，斡旋于先后天之间，以求其生机，亦常获效。
（梁菊生 整理）
