重清解化瘀养血，慎温阳利水益气

急性肾炎湿热内伏，清热解毒活血利水急性肾小球肾炎是常见病，多发病，且多发于小儿，属“水肿”病范畴。经治该病以来，力有所得，兹概述于下。

一、湿热内伏，燥气触发

小儿急性肾炎，多发于秋季。发病前，多有皮肤疱疹病史，发作时有如感冒症状。究其病因，湿热邪毒伏于内，燥气触发于外。

秋季燥气伤肺，喻嘉言“秋燥论”论之最详。喻氏所撰的“清燥救肺汤”，即治燥伤肺证。燥气亦伤肾，因肾恶燥。张介宾说：“肾属水藏精，燥甚则精伤，故恶燥。”可见，肾炎之发作，燥气是触发的因素。而燥气只伤肺、不伤肾是不会发病的，只有伤肾兼伤肺，才会诱发肾炎。

从燥的性质说，伤燥应出现干燥的症状。而肾炎并不出现“燥症”。这是因为肾为水脏，湿热内伏，热处湿中，外燥易从湿转化。可见燥化只是触发肾炎的一个条件，湿热毒素伏匿于内，才是发病的根本原因。湿热毒素从何而来，又何以会内伏？盖肾炎未作之先，有过疮疹病史，疮疹乃湿热为患，多发于夏季，夏季暑热蒸腾，人体多汗，湿热毒素常从表随汗排泄，不易内犯脏腑。秋季干燥，皮肤疮疹表面看已消退，但由于汗少津少，从表泄毒减少，余毒易于残留，残毒从孙络内传，乃伏匿于肾，如若能从水道排除，亦不致发病。否则伏匿之邪，终被诱发。有的先期见证类似外感，有的仅见眼睑微浮，外感见证虽不十分明显，而水肿尿少、尿检异常却纷至沓来，肾炎从而形成。可见，燥气之来，触发即逝。湿热毒素却旋即对肾炎的发生发展起主导作用。故湿热一日不除，肾炎一日不愈。

进而试论湿热邪毒对肾炎之演化。湿热合邪见证较为复杂，而湿与热偏颇，其病机不难辨别。湿胜伤阳，肾阳蒸化不行，肺失通调，水道欠利，则见水肿，热胜伤阴，藏精失职，血尿、蛋白尿以及尿中红、白细胞等暗暗渗流。湿胜伤脾，腹大泛恶者有之；热胜扰肝，肝风上扰，血压增高者有之。而临床所见湿热交混，偏胜犹可定性，定量则较模糊，全凭经验分析，难以笔之于书。

二、清热利水，活血解毒

急性肾炎，病机已明，则立法遣方择药有了依据。肾炎既以湿热毒素为其主因，则应据因立法：清热利水，活血解毒。湿可利，热应清，毒不可不解，血不可不活。湿热毒除则不遗后患，血活则元气易复。“水乃血之余”，水肿宜活血，血活则气流畅，气畅则水流，水流则毒素易于清除。选药四味：白花蛇舌草、茅根、车前草、益母草，各用干品30g，为一般剂量。白花蛇舌草解毒清热，茅根、车前草清热利水，益母草活血利水，此方可贯彻治疗之始终。然证情不一，在主方不变的前提下，酌加某些适合证情之药。如水肿较盛，加紫菀、桑皮之属以宣肃肺气；血尿多者加旱莲、炒蒲黄之属以止血化瘀；表证发热，选加紫苏、荆芥、防风、桑叶之属；血压偏高者加钩藤、川牛膝、地龙之属。尿蛋白甚多，若正值湿热壅盛之时，只须着眼清除湿热，不必考虑所谓“消蛋白”的药物，如黄芪一味，此时用之，并不相宜。尿中蛋白的出现，属“精”之流失，理应固精摄精，而固摄之药，多属补益，慢性肾炎者宜之。若急性邪盛之证，补益殊不可取。用之，如不配用疏利，难免犯实实之戒。湿热伤正，致“精微”流失，湿热除，邪去正安，不着重消蛋白，而尿蛋白自然消退，不摄精而精自摄也。笔者在临床观察中，屡见不鲜。总之，治法清、利、解、活，是有机的配合，主方虽是主导而加减药味更宜灵活。如水肿，或利水疏表药同施，或宣肺疏表药使用。病入中期以后加用健脾助运之药如云苓、陈皮、谷芽、薏米、红枣最为相宜。病入后期，水肿较轻，尿中仍有少量蛋白，此时主方药量可酌情减少。加上健脾助运之山药、云苓、莲肉、薏米、谷芽、陈皮，补益之黄芪、白术、菟丝、女贞、红枣等，不需多少时间，一般可奏全功，且很少反复。急性肾炎之所以有的演成慢性者，多是治无定见，或药石乱投，调护失宜所致。

三、重视调护药饵同功

治疗急性肾炎，宜重视调护，调护得法，有助康复，不得法，每可延缓疗效的时日，有时导致多次反复。

肾炎病因湿热，在饮食上有所宜忌。在肾炎急性期，凡助湿生热的食物，忌食之。即使病入后期，有的尿检已正常，而生热之鲜鱿、鸡肉也可引起病情反复。辛辣酸咸更宜禁忌。水果一般均可助湿，不可多吃，适可而止。饮食宜平淡，豆类、豆制品，如豆腐干、腐竹等，蔬菜如胡萝卜、豆芽、苞菜之类，可日常佐餐。牛奶、莲肉、薏米、赤小豆、红枣等，更有益康复。其中，薏米、赤小豆、红枣可煮粥作为食疗最善。肾炎病情基本稳定，瘦肉、蛋类亦可适量摄取，不须严格禁忌。

四、活血化瘀应贯穿始终

肾炎以脾肾内虚、外感客邪为基本原因。它所导致的一系列的病候中，以气滞血瘀的郁滞证最为突出。因此，在治疗过程中，必须重点抓住一个“瘀”字。有些慢性肾炎病人久治不效，而瘀血外在症状又不十分明显，但改用活血祛瘀法治疗后，体征与尿常规化验及肾功能却能明显改善，所以我们在临床上，不管是急性肾炎还是慢性肾炎，不管有无“瘀”的外候，都采用活血化瘀。对急性肾炎，常及早应用活血化瘀药，对慢性肾炎坚持应用活血化瘀药，对肾炎后期慎重而大胆应用活血化瘀药。总之，活血化瘀药的应用要贯穿于肾炎治疗的始终。临床观察随访表明，中、早期坚持适量的应用活血化瘀药的患者，复发极少，缓解期明显延长。常用的活血化瘀药有八月札、益母草、半枝莲、丹参、桃仁、地龙、僵蚕等。

慢性肾炎审温阳益气利水，重养血活血

一、温阳利水不可久用

慢性肾炎迁延日久，脾肾阳虚、水气不化而反复出现不同程度的浮肿、蛋白尿、血尿、管型尿、高血压和轻度肾功能损害。在应用皮质激素及细胞毒药物治疗浮肿疗效不显时，往往加用温阳利水之中药。但若用之不当，反可加重病情。这样就有一个适应证及应用时机与方法的问题。如黄某，女，37岁，浮肿尿少反复发作。患者求效心切，更医频繁，众医均以阳虚不化水气而投真武汤、实脾饮等温阳利水药。如此年余，浮肿时消时现，尿中蛋白及红、白细胞始终不消退，且出现肾功能轻度损害。钟老改用活血化瘀，清解疏导，才使病情基本缓解。

临床中，温阳利水药虽可使水肿一时消退，但往往旋消旋肿。利水虽能消肿，但久利伤阴，津液渐伤，湿未去而精气耗。桂、附虽可温振肾阳，若久用则煎熬阴液。因此，应用温阳利水药宜掌握时机。

1.慢性肾炎表现有面色苍白，畏冷纳呆，浮肿尿少，舌质淡、苔薄白或腻，脉沉细迟等证候时应用。一旦尿量增加，则逐渐减去温阳药，并及时加入活血化瘀、清解疏导之品。

2.用清利药已久，水肿肿势不但不减，而且有加重之势，疲困乏力、脉沉细迟、无内热之象者。

总之，温阳利水药治疗“肾炎”水肿，虽可缓解标证，但对该病之本则可能无所补益，特别是临证见湿热内蕴，热重于湿者用之更宜慎重，用不得法，多有损害。温阳利水药即使对证，也宜中病即止，可暂而不可久。

二、用温补药弊多利少

慢性肾炎发病后，正气内虚，湿热蕴结，损伤肺脾肾，其中尤其是肾虚不能蒸腾水湿而泛滥肌肤，失于固摄而精液外泄等。基于上述病机，对慢性肾炎日久不愈者，认为久病肾虚，囿于传统的观点，若简单地采用温补肾阳，健脾益气，甚至收敛固涩等企望收效，临床上往往会出现意想不到的逆证。如赖某，男，14岁。1年前患急性肾炎，经治后病情反复发作，虽用激素及利尿剂，但浮肿、尿少等症不退。某医认为病已年余，属脾肾阳虚之证，而投以巴戟、菟丝子、淫羊藿、当归、红参、枸杞等，服药1周后病情急剧逆转，浮肿加重，恶心呕吐，肾功能损害明显，虽经中、西医抢救，乃至“血透”无济于事，终于死亡。事后追索其患病过程，原系内蕴湿热未清，而医者急功近利，妄投温补，导致加重其湿聚热壅，而促其夭折。

治疗慢性肾炎，温补药的应用要非常慎重，该病的早期、前期往往邪盛，湿热肆虐，若妄用温补，不啻助纣为虐。在后期即使有明显的虚证，以治肾之传统温补法，有时可致死灰复燃，不利于肾炎的缓解。有一种低蛋白性肾炎水肿，可用温补兼淡渗利湿，加用鹿茸，疗效甚好，但此应当别论。总之，温补药物在治疗肾炎病的过程中宜谨慎对待，否则，用之不当，弊多利少，即使有可用之时，也宜用通补法，以健脾利湿为主导，活血化瘀，清热解毒，少佐淫羊藿、菟丝子、冬虫夏草之类，缓缓图功。

三、病多郁热慎用补气

近年来黄芪可消肾炎蛋白尿时有报道，而我们在临床中体会到，以此专药施治，其疗效并不尽如人意。

慢性肾炎日久不愈，固然可耗伤气、血、津液，但久病瘀滞化热这点不能忽视。热有轻有重，轻者往往无任何临床体征，有些患儿或仅表现为夜卧不安，或白昼吵闹不休，或性情急躁易怒等，这些其实就是体内隐匿有郁热的表现。而芪、术等虽可补气，但也可助热内灼，致令精气外泄，因而出现蛋白尿。

再者，临床辨证也很重要。慢性肾炎患者，多年蛋白尿、血尿，长期地丢失精、津、血，而使外症表现为面色苍白、疲乏少神，这并非仅为气虚之证才有这些表现，血虚亦然，此时宜养血。若专以气虚为主用药则气愈盛，气有余便是火，这样则气火邪热加甚，脾肾自损，更加重漏精泄液，蛋白尿反难消除。可见治疗慢性肾炎首先应辨清气虚还是血虚，气虚不加郁热，可用芪、术之类；若有郁热者，就不好用了。所以，黄芪消蛋白是有一定的临床指征的，不可千篇一律地应用。至于急性肾炎，病势方张，即使尿中出现蛋白，如应用黄芪配伍，亦非善治。

四、养血药不可忽略

慢性肾炎日久不愈，不时之外邪侵袭，或劳累、或生活环境的改变都可致病情反复，以致精亏气耗，病体日衰，表现为易感冒、神疲乏力、面色苍白等一派虚象，可辨为血虚之证候。治疗应在补脾肾的同时，投入相应的养血药，使丢失之阴血不断得到补充，血足则气充，以恢复其功能。

在具体运用上，因脾肾亏虚，功能低下，故在药物的选择上，不宜滋腻重厚，宜平和轻灵，免碍运化之源；不宜温燥宜柔润，免化燥伤阴之弊；药量不宜重而宜轻，轻可去实，亦不致喧宾夺主。临床中宜选健脾柔肝，养血生血之品，如当归、白芍、莲肉、山药、女贞子、旱莲草、红枣等。

基于肾炎病处在肾，临床所见由于湿热毒邪瘀滞者多，故从病因着眼，以祛邪为主，清利之，解毒之，化瘀之。常用白茅根、车前草、益母草、白花蛇舌草、小叶野鸡尾为基本方，或佐以荆芥、防风、苏叶表散；或以蝉衣、僵蚕祛风；或以紫菀、桑白皮入肺通宣；或加重解毒之半枝莲、蒲公英；或以云苓、赤小豆、薏米、八月札清利淡渗；或以太子参、扁豆、淮山药、莲肉、红枣等健脾益气；女贞子、旱莲草、生地以养阴；丹参、小蓟、茜根等从血分施治。总之，在前述辨证思路之指导下，灵活掌握。