名医简介
沈金鳌（1717〜1776），字芊绿，清代医家。肿胀，脾肺肾三经病也。考《内经》五脏六腑，五运六气，司天在泉，胜复淫郁，无不成肿胀之病。而张介宾以为未有不由于脾肺肾三脏者，其意以脾主运化精微、肺主气行治节、肾主五液而行水。凡五气所化之液，悉属于肾；五液所行之气，悉属于肺；输转二脏，利水生金，悉属于脾，所以肿胀之生，无不由三者失职，旨哉，洞本之论也。然又必先肾气不足，下气厥上，三合而成。经曰：厥气在下，营卫留止，寒气逆上，真邪相攻，两气相搏，乃合为胀。又曰：五脏阳已竭。又曰：合之于真，三合乃得。夫厥气在下，此病根也。人身上下，阳布阴生，则肺行而肾纳，于何有厥？厥气在下，则肺不行而肾失纳矣。至气已厥，必营卫之流行经络者留止，无根之阴气，于是逆上，与真气相搏，寒留而不行，乃合为胀也。况脏阳即元运之气，脏阳竭，诸停而不行可知，其曰合之于真，三合乃得者，人之胀虽由卫逆于营，而既在血脉，则合胀之本耳。故经又以诊之而其脉大坚以溏者为胀。盖大者邪气盛也，坚者邪气实也，两气相攻，胀势已成，故其脉大坚，以厥于阳而实也。滴者气血虚而不流利也，是为阴气衰，阴气衰即真气衰，此厥于阴而虚也。阴虚阳坚，中气已损，能无胀乎？是以溏而坚者，其病在阴，即胀在脏，经故曰阴为脏；大而坚者，其病在阳，则胀在腑，经故曰阳为腑。于是有脉胀，有肤胀，有五脏胀，有六腑胀，又有水胀，有鼓胀，有蛊胀，有单腹胀，有石水，种种之症。而其为症，又虚实不伦，虚中有实，实中有虚，行实当顾虚，补虚无忘实，而其要惟大补脾肾以培根本，则得之矣。至于辨验虚实，莫善于士材，其说云：阳症必热，热者多实，阴症必寒，寒者多虚。先胀于内而后肿于外者为实，先肿于外而后胀于内者为虚。小便黄赤，大便秘结者为实；小便清白，大便溏泄者为虚。脉滑数有力者为实，脉浮弦细澝者为虚；色红气粗者为实，色瘁声短者为虚。凡实，或六淫外客，或饮食内伤，阳邪急速，其至必，每成于数日之间；凡虚，或情志多劳，或酒色过度，日积月累，其来有渐，每成于经月之后。故治实易，治虚难，士材之言，当奉以为则，而于虚实疑似之间，复能察脉审形，辨别毫厘，庶无实实虚虚之害。
且夫胀与肿，内因则各殊，而外形多相似。要有其易辨者，如先腹大，后四肢肿，为胀病；先头足肿，后腹大，是水也；但腹肿，四肢竟不肿，为胀病；脐腹四肢悉肿，是水也。皮厚色苍，或一身皆肿，或自上而下，为胀病；皮薄色白，或自下而上，是水也。至若胀病有肿有不肿，肿病有胀有不胀，皆当分辨。
兹更即肿病而条分之，肿不一，而为害莫有大于水肿者。经曰：水始起也，目窠上微肿如新起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。颈脉者，足阳明人迎，阳明胃脉自人迎下循腹里。水邪乘之，故颈脉动，水之标在肺，故时咳，阴邪结阴分，故阴股间寒也。又曰：三阴结谓之分。三阴者，太阴脾也。太阴为六经之主，三阴邪结，则坤土不能运精，如是而二阴肾独主里而气更盛，反来侮土，故气盛阳不得入，阳不得入，则肺气不得通调，斯寒水不行而壅，故成水肿之病。盖中州结则气壅而关门不利，不利则水聚而从其类。类者本在肾，标在肺也，此言肾与肺之水，因脾虚而类聚者。又曰：肺移寒于肾，谓之涌水。涌水者，水气客于大肠，如囊裹浆者，形寒饮冷，肺气不足则肺寒，母病传子，则寒可移肾，肾本寒水，以寒济寒，故水气不升而为涌。涌不于肾而于大肠，大肠为肺下流，故如囊裹不能散也。此言肺肾之寒之水相移，而由脏归腑者。以上皆致水之原也。由是观之，水之为病，有不由脾土虚弱不能制水，水逆上行，干及于肺，渗透经络，流注溪谷，灌入隧道。血亦因经水，精亦因而化水者乎，顾尝反复究之，水虽制于脾，实主于肾。肾水脏也，元气寓焉。若土阳虚则命门火衰，既不能自制阴寒，又不能温养脾土；阴阳不得其正，则化而为邪。盖气即火，阴即水，阳旺则化，而精能为气，阳衰则不能化，而水即为邪也。夫火盛水亏则病燥，水盛火亏则病湿。故火不能化，则阴不从阳，而精气亦皆化为水，所以水肿又未有不由于阳虚。肾为胃关，不惟肾气不化而闭，即胃亦能令关闭，故水之聚，不待肾水后成，即所饮汤水，亦聚而为患。盖胃主中焦，为水谷之海，胃和则升降出纳之气行，水谷从其道而输泄，胃不和则出纳之关滞，水谷之液皆积而成水。故经言胃所生病，大腹水肿，膝膑肿痛。又言五谷精液，因阴阳不和，则并于肠胃中，留于下焦，不得泌入膀胱，则下焦水溢而为水胀。又言肾者牝脏，勇而劳甚，则肾汗出，遇于风，内不得入脏腑，外不得越皮肤，客于元府，行于皮里，传于跗踵，本之于肾，名曰风水。所以水肿又未有不由于胃虚。经又曰：肝肾脉并浮为风水。盖肝肾同居下焦，肾为阴主静，脉常沉，肝为阳主动，脉常浮，二脏俱有相火，动于肾者，犹龙火出于海，动于肝者，犹雷火出于泽。龙起而火随，风发而水随。今水从风，是以肾与肝并浮，犹言肾脉本沉，因从肝化而与之俱浮也，所以水肿又未有不由于肝盛。经又曰：三焦为决渎之官，水道出焉者，气化也。气即是火，三焦病，气满，小腹光坚，不得小便，溢则水流作胀，以火衰则水胜也，所以水肿又未有不由于三焦病。
夫既明其水之所由来，当必稔乎水之所由治。其一为水肿之常法，肿在腰以上者宜发汗，即经所谓开鬼门也（鬼门即腠理，宜麻黄、羌活、防风、柴胡，牛蒡子、葱白、忍冬藤以开之，或用柳枝煎汤洗），肿在腰以下者宜利小便，即经所谓洁净府也（净府即膀胱，宜泽泻、木通、香薷、甘草、灯心、冬葵子、蜀葵子、葶苈、防己、昆布、海藻、海金沙、赤小豆、茯苓、猪苓、青蛙、海蛤、白螺、鲤鱼、鲫鱼、白鱼、鲈鱼、绿头鸭、秋石代盐以洁清之）。上下分消，使阴阳平治，水气可去，即经所谓去菀陈莝是也（菀者积也，陈者久也，莝者腐也，宜甘遂、芫花、大戟、牵牛子、续随子，同大麦面作面食，或商陆同赤粳米作饭，日食大效，或郁李仁酒服七七粒，或末之，和面作饵食，或老丝瓜巴豆拌炒，又同陈粳米炒，去巴豆，丸服）。然皆治其标而已，尤当理气养脾以治其本（治宜参术健脾丸），使脾气实而健运，则水自行，故宜以参术为君。更视水之所属，或为阴，或为阳，加减治之。盖病水者，脾必虚，故必健脾为主也，其治水肿太甚者权宜之法。大抵水肿多由肝盛脾弱之人，肝盛则触怒益胀而干于脾，脾弱则食伤不化而生湿，湿郁甚则化为水，上至头，下至足，中满，身之前后浮肿如匏，寒冷如石，行坐卧起不安，本宜专利小水以除其肿，但肿热太甚，内而膀胱，外而阴囊，相连紧急，道路阻塞，即欲利小便，苦无一线之通，惟宜权开大便以逐水，随下而随补（逐水宜硝黄芩，补救宜参术等），渐渐调理可痊。若肿不极甚，只宜利小水以治标，养脾胃以治本。而水有阴阳之别，阳水多外因，或涉水冒雨，或感风寒暑湿，其肿先现上体，其脉沉数，其症兼发热烦渴，溲赤便秘（轻则四磨汤、五苓散。重则疏凿饮子）。阴水多内因，因饮水及茶酒，饥饱劳役房劳。其肿先现下体，其感沉迟，其症兼身凉不渴，溲清便利或溏（宜实脾饮），或小便照常，时赤时不赤，晚则微赤，却不澝，亦属阴也（宜先用木香、香附、乌药、茯苓、猪苓等，次进复元丹），未可骤补，宜分次第治之。有一身惟早则面甚，晚则足甚，面肿为风（宜白蒺藜、益母草、杏仁、葶苈、防风、昆布、甘遂、郁李仁），足肿为水（宜防己、香附、麻黄、赤小豆等，或败荷叶同藁本煎汤洗，或杏仁、葱白、楠木、桐木煎洗）。更须察二便通秘，别其阴阳治之（即用前文阳水阴水之药）。水之肿胀，又有内外之别。先胀于内后肿于外者，小便赤涩，大便秘结，色泽红亮，声音高爽，脉滑数而有力，实热也，宜以治脾为主（宜木香、沉香、砂仁、枳实、厚朴、苍术、大腹皮），兼理肺（宜桑皮、葶苈、枳壳、蔻仁、桔梗、苏子、陈皮），专利小便（宜木通、通草、茯苓、防己、车前子、泽泻、猪苓），或发汗（宜麻黄、防风、羌活、川芎、桂枝）。如气壮年少新病者，必泻其实热（硝黄亦可酌用）。先肿于外后胀于内者，小便淡黄，大便不实，气色枯白，语音低怯，脉微细而无力，虚寒也，宜以补脾为主（宜陈皮、白术、茯苓、甘草），兼补肺理气（补肺宜人参、黄芪、桔梗、苡仁，理中宜沉香、木香、陈香橼、佛手），专利小便（宜五苓散），或发汗（宜升麻、柴胡）。如虚甚多寒，必须大剂频投，方可救援（宜多用参、术，即桂、附、干姜、吴茱萸，亦可选用）。古人以金匮肾气丸治水，诚为切要。至其他药品，有与本病相关者，亦须研核其所以然。如白芍能于土中泻木，忍冬藤能和缓下气，木瓜、赤豆利水下气，片脑、雄鸡金，温中与宽膨并用。皂荚烧灰存性，神曲为丸，取利甚捷；鸡屎白炒热，袋盛浸酒，空心饮，下水大奇；青蛙人猪肚，烹为馔，皆奇方立效。
水之胀肿，在女科又有气分血分之别。先病水肿，经水后断，因而心胸坚大，病发于上者，属气分（宜木香调气散）；经水先断，后病水胀，因而血结胞门，病发于下者，属血分（宜代抵当汤）。而又有上半身肿太甚者（宜羌活、防风、升麻、白芷、苏叶），有下半身肿太甚者（宜五苓散加苍术、木通）。有肿而心腹坚胀喘满者（宜当归散），有头身俱肿，腹前胀疼者（宜蟠桃丸）。有肿而不能食，不能卧，小便秘者（宜白术木香散），有大病后肿，明属脾虚不能通调水道者（宜补中益气汤，送六味丸）。有肾水不足，虚火铄金，小便不生而患肿者，急补之（宜补中益气汤、六味丸互用，久服自效），误与疏风行水，将贻性命之忧（宜急投金匮肾气丸尚可救）。有血热生疮，变为肿病，烦渴，小便少者。经曰：纯阳者肿四肢，此热症也。如便闭，更须和气（宜消风败毒散）。有遍身水肿，喘满，小便闭滴，诸药不效者（宜导水茯苓汤）。有肿而因于风者（宜黄芪防己汤），有肿而因于寒者（宜中满分消汤，有热者忌），有肿而因于热者（宜中满分消丸，有寒者忌，或神芎导水丸），有肿而因于湿者（宜二蛟散，如虚宜间服加味胃苓散，此二方百发百中，无不效）。有孕妇遍身浮肿，腹胀满，小便不利者（宜防己汤、葶苈散），有产后肿满，喘息而渴，小便不利者（宜大调经散）。凡此皆水病之支分派委所可溯流以穷源者也。
吾因举水之发源于五脏者而分言之。大凡水肿，必有目胞上下浮肿，肢体沉重，咳嗽怔忡，腰间清冷，小便黄溏，皮肤光亮诸状。今若心水病必兼身重，少气不得卧，烦而躁，其阴必大肿；肝火病必腹大不能转侧，胁腹痛，时时津液生，小便续连；肺水病必身肿，小便难；时鸭溏；脾水病必腹大四肢重，津液不生，少气，小便难；肾水病必腹大脐肿，腰痛不得卧，阴下湿，足逆冷，面黄瘦，大便反坚。皆当审形辨脉，知其水从何经而来，于治水药中各加引经之品，以开导之（各引经药已详在前）。五脏之外，又有九种水，其根源症状治法，有可一一明之者。一曰青水，先从两胁肿起，根在肝（主治宜大戟）；二曰赤水，先从舌根肿起，根在心（主治葶苈）；三曰黄水，先从腰腹肿起，根在脾（主治甘遂）；四曰白水，先从足肿起，根在肺（主治桑皮）；五曰黑水，先从阴上肿起，根在肾（主治连翘）；六曰元水，先从面颊肿起，根在外肾（主治芫花）；七曰风水，先从四肢肿起，根在膀胱（主治藁本）；八曰高水，先从少腹肿起，根在小肠（主治巴霜）；九曰气水，或盛或衰，根在三焦（主治赤小豆。上九种药等分，配合主治某经者倍之，蜜丸，赤茯苓汤下三丸，日三服，忌盐二三十日自愈）。凡患水肿者，皆自此推之，可知其所从来，而治之无不瘥矣。
大约水肿之病，唇黑伤肝，缺盆平伤心，脐突伤脾，背平伤肺，足心平伤肾。五伤者必死，不可不知之也。
血肿一症，尤为奇害。其为状四肢浮肿，皮肉间必有红痕赤缕。皆由血溢离经，留滞于中，与水湿相比，因变为水也（宜调荣饮，或酌用代抵当汤）。而产妇败血留滞以致化水，亦能成肿，必四肢浮，面皮黄（宜小调经散）。不论妇人女子，经水为患，亦能化水，四肢肿，小便不通，此血不归经之故（宜椒目丸）。三者皆不易治，皆水肿病之类也。
石水一症，《内经》虽有其名，却无明文。然本章虽未群言·而阴阳别论篇曰：阴阳结邪，多阴少阳，曰石水，少腹肿。以既见于阴阳篇，故不必重出也，并非阙文，其理自可互参。邪应作斜，阳结肿四肢，是在阳之发处，阴结便血，是在阴之聚处。今邪交人阴阳，而交结之势，必结于阴阳之所共生处矣。生阴惟肾，生阳惟胆，皆根源下焦。而肾职行水，胆职泌水，若两家交壅，正所谓不能通调水道也。然阴多阳少，则肾病为多。肾病则阴之真水沉寒，而无阳以化气，此病固不在膀胱而在肾，肾既留水不能化精，故石坚一处，惟见少腹而不及他所也。
水蛊一症，因水毒之气结聚于内，遂令其腹渐大，动摇有声，常欲饮水，皮肤粗恶，其原多因他病久而变成，盖亦有蛊败之义焉，故亦名蛊。其为症治，有可指陈者，或因雨湿而浮肿（宜平胃散加白术、赤苓、草蔻仁），或饮水过多而浮肿（宜胃苓汤），或久喘后积水气而浮肿（宜葶苈丸），或久疟变水气而浮肿（宜黄甲丸），或久痢变水气而浮肿（宜补中益气汤加附子），此等皆水症之别也。
而水症之外，又有结阳症，《内经》曰：结阳者肿四肢。注曰：素尝气疾，湿热加之，气湿热，故邪气渐甚，正气渐微，阳气少，致邪伐正气，不能宣通，故四维发肿，诸阳受气于四维也。今人见手足关节肿痛，概以为风症治者，误矣（宜犀角汤）。
嗟乎，胀肿之为患，重且大如此，倘忽视之，不几委人命于草莽乎。业师孙庆会先生尝谓余曰：胀肿门惟水病难治，其人必真火衰微，不能化生脾土，故水无所摄，泛溢于肌肉间。法惟助脾扶火，足以概之。而助脾扶火之剂最妙是五苓散，肉桂以益火，火暖则水流，白术以补土，土实则水自障，茯苓、猪苓、泽泻以引水，则水自渗泄而可不为患。每见先生治人水病，无不用五苓散加减，无不应手而愈，如响应者，可见无人不知五苓散。而不能用治水病，以致决溃而死者，皆未明病之根源、方之奥妙而尊之信之、加减以收功也。然其加减，则必有神明乎药物之性，洞悉乎病根所在者，而后者所加所减，悉与原方配合，悉与本病无乖，故可投之立效，否则无益也。
（《杂病源流犀烛》）
