肝气犯胃，当审滞逆；胃病治肝，权衡虚实

胃脘痛，病虽在胃，但与肝的关系十分密切。证之临床，“肝病及胃”或“肝邪犯胃”者，屡见不鲜。兹将胃痛治肝的管窥之见，概述于下。

肝气犯胃，有滞有逆肝主疏泄，喜畅遂条达。若情志不遂，肝气抑郁，疏泄不及者，此谓“木不疏土”；郁怒所伤，肝气太过，横逆犯胃者，此谓“木旺克土”，均能顺乘阳明，胃失和降，胸脘痛乃作。临床表现有偏于气滞，或偏于气逆。而气滞每为气逆之先导，常先滞而后逆。胃气上逆，又促使气机窒滞，故两者互为因果，互相影响。

气滞不行，可见脘痛如束，或痛引背胁，或脘胁窜动作痛，每在嗳气或矢气后其痛减轻，并伴纳差，大便不畅，周身掣痛，苔薄白，脉弦等症状。治当舒肝理气，先疏其郁，令肝气条达，胃不受侮，则胃自安和而痛止。临床常以柴胡、香附与白芍相伍为主药，如橘皮、佛手、郁金、枳壳等，系组方中常为佐使。若病在初起，脘宇胀痛较甚，脉沉弦者，可选用辛香行气和肝畅中，药如哧噜、沉、朴、香、砂之类。若寒饮相挟，泛吐痰沫清水者，宜平肝化饮，则非桂、萸辛温不可。总之，肝体阴而用阳，一般宜辛润芳疏之品，选药不宜伐而宜和，较为安妥。尤以久病而肝胃之阴皆损者，更不可一见胀痛，便用辛香燥烈之品。

气逆不顺，可表现为脘胁胀痛、胸闷的同时，伴有嗳气、吞酸、恶心、呕吐、呃逆，以及头胀、目眩、耳内作痒、苔黄、脉弦等症状。此类证候，肝胃两经虽有郁聚之气，而柴胡、香附则有嫌其升散辛燥之弊。余每用化肝煎去泽泻、贝母，加川楝子、枳壳、菊花、夏枯草、白蒺藜等，清疏化肝调中，而不用取一时之辛温香燥之品。

肝火内郁，宜清宜泄“气有余便是火”，“气闭者热从内生”。凡肝郁化火，气火冲激，五脏之火以肝火为横暴，火性炎上，胃受其戕，乃为脘痛。火扰胃腑，酸涎蕴聚，痛则脘中灼热掺杂，且兼吞酸、恶呕、口苦之症；肝有实热，脉多弦数，苔黄舌红。治当清火泄肝，兼以和胃。方取左金丸、金铃子散，清肝疏气止痛，二陈汤和胃，三方为临床治疗此证常用之剂。若两胁胀痛，为气聚本经，宜增柴胡疏肝达郁；脘胀嗳气，甚而呃逆，为火冲气逆，宜配旋、赭、沉香等重镇泄逆；脘腹攻撑腹痛满，矢气不畅，为气聚胃肠，宜少佐香附、木香、沉香等辛香行气，以疏泄壅滞。以上随证加减，对病在初起，气盛而血不亏，脉弦苔腻者，始为相宜。

此外，“阳明为十二经脉之长”，由于肝火内郁，胃气失和，淫贼之邪，乘机窃发，外则体表经脉，内而脏腑，上则清空诸窍，下而二阴，内、妇诸病，变端丛生。例如：肝火乘胃干心之胸痹心悸；肝火下陷，血海不宁之妇人崩漏；血虚肝逆之痛经等。三病在具有本证的基本症状和脉舌征象的同时，随其疾病的演变过程中，往往影响冲繁要道，出现胃之本经症状。在治疗上根据异病同治的原则，以清火疏肝和胃为主，方以左金丸为主药，可分别选配珍珠母、远志、酸枣仁、麦冬、丹参、沉香（降香）等养心调营；细生地、蒲黄、茜草等凉血宁络；当归、小茴香、香附、川楝子等养血调气。又因肝脉上行于头，而注耳、目诸窍，常见偏头痛、耳痛、耳痒、耳鸣、目觉火热起眵等症。这些肝火亢逆的见症，亦不失为本型辨证的重要佐证。至于肝火内郁，胃脉不和，也可见周身疼痛，若行痹之状，当须参他证，予以鉴别。倘若肝胃不和，进展到土壅上逆，而致脘内胀痛、呕恶、舌苔黄白中厚者，肝火虽为炽盛，治疗只宜通胃，方能和肝，方如生姜泻心汤之类，常中有变，诸病皆然。

阴虚气逆，权衡虚实肝为刚脏，以阴血为体，若肝阴耗伤，肝气失驯而升逆，乘胃扰络，遂成肝胃阴虚，气机逆乱而脘痛。临床表现与一般肝胃不和颇相类似，唯伴有咽干口燥，舌红花剥，脉细弦数等胃阴匮乏之见症。治宜柔肝养阴，而制逆安胃。正所谓“养肝之体，即可柔肝之用”。余临证每选用白芍与石斛、麦冬相合，酸甘化阴以益肝体，且有润胃平逆之用。若阴伤甚而呕恶的，加乌梅以制肝横，并佐川楝子、橘皮、橘叶、佛手等疏肝理气而不伤阴，以顺其性。由于此证的病理特点，即是肝阴伤，而且胃液亦耗，同时火郁气窒，或瘀浊阻胃，或阳升风动等，诸症错互交织的病理因素，故临床上纯虚证少见，而虚实夹杂者较为多见。于是随证施治，必须权衡虚实，配入相应之药物。如肝火交郁而呕恶、吞酸、口苦、尿黄的，宜加黄连（或左金丸）酸苦相合，泄降肝火；胃浊相阻，而脘胀较甚，呕恶，吐涎沫，舌边光红而苔黄中厚的，可伍温胆汤宣气化浊，通胃平逆；病涉阳升风动者，可见脘中嘈辣动悸，头晕耳鸣，烘热时起等症，治宜酸苦泄热，甘凉养胃，介类潜阳，药用黄连、乌梅、白芍、川楝子、石斛、麦冬、生首乌、玄参、石决明、牡蛎等。这里尚须说明，阴虚气逆之脘痛，因胃虚求助于食，可有饥而作、纳则安的症情，状若虚寒。究其病变性质，寒热迥然有异，当从脉舌变化中加以辨认。阴虚者舌光红，脉细弦数；虚寒者舌淡苔白，脉细弱。此外，本证阴虚脉豁，若气火拂逆，窜入络道，可见脘胁痛，痛引肩背，切不可断为少阳郁热实证，误用柴胡重劫其阴，而犯虚虚之戒。