首辨虚实寒热，更审在气在血

胃脘痛一证，有虚实、寒热、在气、在血之分，临证不能不详为辨析。更不能拘于“不通则痛，通则不痛”之说，概予香燥理气之剂以治之。夫胃痛之始，虽系气分受病，然气病日久，未有不伤及血分者。叶天士所谓：“初病在经，久痛在络。”且胃痛一证，日久最易伤阴，盖阳明燥土，得阴自安，以胃喜柔润也。奈理气之药，香燥者居多，香燥之品，最易劫津伤液，虽能取快于一时，终致耗气动血，贻害无穷，故非气滞湿阻阳明者，勿予轻投。总之，胃痛之治，应寻其疼痛之由，明其虚实、寒热、在气、在血，补不足，泻有余，调其阴阳气血，使之以平，方为图本之治。

大凡中虚胃痛者，宜小建中汤，偏寒者，黄芪建中汤，偏热者，逍遥散；至于阴虚胃痛者，宜芍药甘草汤，阴虚甚者，一贯煎。其由于肝胃不和，气滞湿阻而痛者，宜二陈汤、左金丸、金铃子散三方参合用之。

患者于近4年来，觉上腹部不适，泛酸。1960年开始，上腹节律性疼痛（上午10点多，下午3点多，夜间12点左右）能为饮食所缓解。夜间疼痛较剧，影响睡眠。于入院前2日曾呕血1小碗，色鲜红，夹杂食物残渣，伴有面色苍白、出汗、头晕乏力等症状。因发现黑粪数次而收住病房。血色素90g/L，红细胞2.72×10¹²/L，大便隐血（＋）。诊断：十二指肠球部溃疡并发出血。

初诊1960年10月29日。脘痛阵作，无喜按拒按之状，大便色黑，少腹无痛楚之苦。此肝虚不能藏血，脾虚气不摄血。证之舌苔薄腻而白，脉来沉细无力。气血两虚已著。香燥之剂，劫津伤阴，理气之品耗气损阳，当拟四君以补气，四物以补血。

二诊11月3日。前投益气补血之剂，脘痛已减，大便色黑亦止，日来反吐酸水。前方已获效机，再当乘胜进取。

原方，2帖。

三诊11月14日。胃脘作痛，得食痛缓，喜暖喜按，甚则反吐酸水。是中阳之气不运，不能温化水饮，水饮凝结则作痛。舌苔薄白，脉来沉软。拟黄芪建中法。

四诊11月17日。叠服甘温培中之剂，诸恙悉退。惟有时反吐酸水，神疲乏力。舌苔薄净，脉来沉软。再拟原意续进。

本案脘痛绵延4年之久，逢饥则痛，得食则安，喜暖喜按，脉来沉细无力。其为中气不足，气血两虚之证，已凿凿可据，故以甘温培补之剂而获效。方中黄芪、桂枝以补气阳，更合甘草以助生阳之力；芍药、甘草即《素问》酸甘化阴之意，有柔肝益胃之功；复用姜、枣调营卫，阴阳自平，不治痛而痛自止矣。

自叶天士分别脾胃异治之法，使胃痛之治法更臻完备。其谓：“李东垣大升阳气，其治在脾，张仲景急下存阴，其治在胃。”“纳食主胃，运化主脾。太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安，以脾喜香燥，胃喜柔润也。”若脾阳不足，胃有寒湿者，固应甘温香燥之品，升运清阳，然于燥热伤阴，胃失冲和者，又当用甘凉濡润之品，滋养胃液。

患者有胃病史已十几年，经常反复发作。于2个月前又复发，上腹部阵发性疼痛，放射至胸胁部。近日来，疼痛次数增加，痛势加剧而入院。入院体检：上腹部剑突下触痛。血色素100g/L，红细胞3.66×10¹²/L，大便隐血（一）。入院后，曾予甘温香燥之剂，黄芪建中汤加味治疗，19天后，疼痛略见减轻，但未能中止其发作。

初诊1961年5月26日。脘痛有年，近二月来，痛势剧烈，一日数发，得食则减。此肝郁化热，湿郁化燥，燥热伤阴，所以叠服甘温香燥之剂，痛势依然绵延不止。证之脉来弦滑，弦乃肝旺，滑属痰郁之明征。苔边薄腻、中光而燥。今拟酸甘化阴之治。

杭白芍30g、生甘草9g。4帖。

二诊5月30日。前进酸甘化阴之剂，胃脘疼痛大减。舌苔黄腻而燥、中扪之无津，胃阴已伤。再以芍药甘草汤柔肝缓中之治。

杭白芍30g、生甘草9g。3帖。

三诊6月2日。脘痛渐稀，势亦轻微，纳食渐香，大便如常，面色亦转红润。苔边薄腻、中尚干燥，脉濡软。前方已获效机，原方续进可也。

炒白芍30g、生甘草9g。5帖（带回）。

是案脘痛有年，得食则减，显系虚痛。然虚证之中，又有阴阳之辨，脾胃之分。苔边薄腻、中光而燥，为燥热伤阴、胃失冲和之明征。是以用酸甘化阴之芍药甘草汤以取效。芍药甘草汤为《伤寒论》113方之一，张仲景用于伤寒脉浮自汗……脚挛急之症，后世用治虚证腹痛。考本草：白芍苦酸微寒，和营敛阴，有柔肝益胃之功，甘草性味甘平，有补中缓急之用，两者相辅相成，共奏柔肝补中、缓急止痛之功，以故不治痛而痛自止。

肝主疏泄，性喜调达，脾主运化，喜燥而恶湿。或盛夏就凉而恣意生冷，或平时不慎口腹，致水反为湿，谷反为滞。湿困脾阳，失其升运之职，木陷土中，遂失疏泄之用，为便解溏薄，为脘腹胀痛，苔见根腻，脉现濡滑，皆其候也，故治之之法，始终以疏运肝脾为要务。

1963年6月因急性胃炎而住某医院，出院后时感上腹部隐痛，伴腹胀。上腹痛时轻时重，与饮食关系不大，伴嗳气，不泛酸。1965年第二次住该院，给新霉素、痢特灵、胃蛋白酶合剂及中药治疗，症状好转而出院。1969年4月7日钡餐胃肠检查：胃粘膜较粗糙，证实系慢性胃炎。常服中药，服药后腹胀稍有减轻，但上腹痛无明显减轻。近年来上腹灼痛，且放射至右半腹部、右肩胛部，大便有时拉稀。近2月来上腹灼痛加重。于1970年2月10日钡餐检查诊断为胃窦炎而再次入院。体检：上腹剑突下及右锁骨中线内侧均有压痛。肝肋下刚及，质软，无压痛，脾未扪及。上腹及右腹稍胀气，肠鸣音正常。肝功能在正常范围，口服胆囊造影无异常发现。诊断为低酸性胃炎、胃窦炎。

初诊1970年4月9日。肝气有余，胃肠升运失常。胸脘偏右作痛，大便日行2次，溏薄有沫，纳谷欠香。苔薄白、根较腻，脉濡滑。今拟疏肝理气调和肠胃法。

二诊4月22日。前进疏肝理气调和肠胃之法，尚觉合度。再以前法出入治之。

三诊5月9日。腹痛渐缓，胀势未消，便后粘腻。脉濡且滑。肝胃不可，肠失传导。仍主原法出入。

四诊5月27日。大便渐能成形，粘液未除，腹胀得矢气则快。苔薄腻，脉濡滑。肝气未舒，胃肠渐能和运。仍以疏运肝脾为主治。

五诊6月9日。腹胀得矢气则松。再以原法续服。

六诊6月26日。诸症均见轻减，再以原法出入。

15帖。

然于疏运之中，又有标本缓急之法。如初诊腹痛便泄，标急于本，治以疏肝为主，运脾次之；二至三诊，腹痛已除，便溏未结，故疏运并重；四诊大便渐能成形，腹胀渐消，本重于标。运脾之中，复参入温脾暖肾之品益火生土，以其泻久伤阳耳。斯时虽仍不离疏泄之法，然已处于辅佐地位。由此可见，治病首当分清标本虚实，然后遵循先后缓急之序，庶几无错。