治崩三法的运用心得

崩漏的治疗，明代方约之先生在《丹溪心法附余》中提出了“初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以还其旧”的三大治则。然而，在临床上应如何运用，后世医家阐述较少。许氏通过多年摸索，积累了一些经验，现介绍于后，供同道参考。

塞流

治崩的首要任务是控制出血。所谓“塞流”就是止血。如不迅速止血，往往导致虚脱。叶桂说“留得一分自家之血，即减一分上升之火”，可见止血之重要。至于止血药物，临床上根据不同的病因，选用不同之品。许氏常用炭类及收敛性药物。

气陷：用升浮药炒炭，如升麻炭、防风炭、荆芥炭等。

血热：用清热凉血药炒炭，如生地炭、丹皮炭、侧柏炭、槐花炭、莲房炭、藕节炭、贯众炭、地榆炭等。此外尚有仙鹤草、旱莲草等。

血寒：用温热药炒炭，如炮姜炭、艾叶炭、百草霜炭、牛角腮、炭等。

血瘀：用活血化瘀药炒炭，如蒲黄炭、茜草炭等。此外，尚有花蕊石、三七、云南白药等。

血脱：除益气外，用固涩止血药炒炭，如棕榈炭、血余炭、乌梅炭等。此外，还有乌贼骨、煅龙骨、煅牡蛎等。

澄源

“澄其源而流自清”，所谓“澄源”即治本，也就是针对引起出血的原因，采取相应的治法，这是治疗崩漏最重要的一环。塞流止血时，应用不同的止血药即含有澄源之意。至于血止之后，崩势已缓，但淋滴未尽，则更应澄源以清其本，只有这样才能防止复发。产生崩漏的原因甚多，临床上每以血热为常见，故前人提出“中用清热凉血以澄其源”的治则。本文仅就这一治则谈一点用药体会。

清虚热：生地、白芍、地骨皮、白薇、知母、黄柏等。清实热：黄芩、山栀（与血分药合用，可引入血分而清血分实热）、丹皮（凉血清热，微能祛瘀）、龙胆草（清肝热以止血）、制大黄（泄热凉血并能祛瘀）、大蓟、小蓟（清热凉血止血）等。

在使用上述药物时，必须注意适可而止，不要过剂。因血遇寒则凝，即使血出遂止，每有留瘀之弊，而且过用寒凉，有损人体阳气，所以对寒凉药不宜久用，以免贻患于日后。

复旧（补血——补脾肾）治崩的首要任务为止血，当血止之后，必须及时补血，以帮助机体恢复健康。然而，这种补血不同于一般血虚之证，应含有调整月经周期的作用。这一疗程远较前一疗程为长。如果只注意控制出血，忽视调整周期，则反复崩漏，用方不灵，使患者失去治疗信心，这一点医者必须注意。至于如何调整周期，许氏从临床实践中体会到，应从补益脾肾，特别是益肾着手，只有这样，才能调整周期，巩固疗效。

补脾：脾为后天之本，气血生化之源。出血日久，气血必虚，若单纯补血而不补气，则血不能速生。“有形之血不能自生，生于无形之气”，此言补气较补血更为重要。脾主统血，脾气虚弱，统摄失权，必致崩漏反复不愈。由此可见，补脾在治崩漏的后期阶段，甚属重要。脾虚轻证用沙参、莲肉、山药、扁豆、芡实、南枣等轻补；脾虚重证用人参、党参、白术、黄芪等重补；中气下陷者则加升麻、柴胡等。常用方剂为归脾汤、补中益气汤、参苓白术散等。在上述补脾药中，沙参、山药、扁豆、莲肉、芡实、南枣性味和平，气虚有热者可以应用；白术、党参、黄芪性温，可助内热，气虚有热者须慎用。对于虚不受补的病人，可先轻补，或先调理脾胃，俟其脾胃稍健，再行进补。

补肾：肾为先天之本，主藏精气，是生长发育和生殖之根本。女子发育成熟后，肾气旺盛则冲脉盈，任脉通，才有行经和孕育的能力。若肾的功能失常，即可直接影响冲任而为崩漏。正如张锡纯所说，“女子血崩，因肾脏气化不固而冲任滑脱也”。所以在崩漏的后期治疗阶段，补肾固本非常重要。

补肾的方法，应根据其偏于肾阴虚或肾阳虚而进行调整。许氏宗景岳“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”之旨，师其法而不泥其方，自拟温肾调经汤（鹿角胶、仙灵脾、巴戟天、肉苁蓉、补骨脂、菟丝子、沙苑子、紫河车、杜仲、桑寄生、续断、枸杞子、熟地）和滋肾调经汤（龟板胶、阿胶、大生地、白芍、女贞子、旱莲草、桑椹、制首乌、黄精、山药、山萸肉、菟丝子），分别温补肾阳与滋养肾阴，多年应用于临床，疗效满意。具体运用还应掌握以下各点。

1.血中求阴：即在补阴药中加入养血之品，如当归身（当归适用于血止后调理，出血时应禁用，以免辛温动血）、龙眼肉等。

2.补中收涩：即在补阴的同时加入五味子、芡实、莲肉等固涩之品。

3.温润填精：补肾阳宜选用温润填精之品，如巴戟天、菟丝子、补骨脂、仙灵脾、鹿角胶、紫河车等。对于刚燥劫津之药，如附子、肉桂等宜慎用。

4.气中求阳：即在温补肾阳药中，加入党参、黄芪、白术等健脾补气之品，俾脾机健旺，肾阳易充，寓治后天以益先天之意。

临床上三大治则不能截然分开，必须灵活掌握。如气不摄血引起的崩漏，入手除以止血为主外，应配合益气健脾，血止之后，则以益气健脾为主，以复其元。又如血热妄行引起的崩漏，初期应以止血为主，配合清热凉血，血止之后，依其血热程度，继续清其余热，迨余热清澈，再以补养为主。

崩漏虽以血热为常见，但有时亦有因于瘀血为患者，“瘀血不去，新血不得归经”。症见少腹痛而拒按，血中夹有瘀块，瘀块排出后则痛减。当用通瘀止血之法，可在治疗崩漏的药物中，加用蒲黄炭、茜草炭、炒五灵脂、三七等化瘀之品。但是，用活血化瘀药须特别慎重，其用药指征应具有下列情况2种以上：（1）经色紫黯或夹有瘀块；（2）潮时腹痛；（3）舌质紫黯或有瘀点；（4）使用过止血固摄药无效者。

若去血过多，真阴亏损，虚火上浮，则症见出血量多，色殷红，形瘦色悴，心烦少寐，头晕耳鸣，口干咽燥，腰膝酸软，掌心灼热，日晡蒸热，两颧潮红，舌干红少苔，脉虚细数等。治宜滋阴潜阳，凉血止血。药用龟板、生地、知母、黄柏、地骨皮、乌贼骨、龙骨、牡蛎、淡菜、阿胶、藕节、旱莲草、陈棕炭、黄芩（配龟板滋阴清热作用显著）等。

若崩漏日久，阴损及阳，真阳不足，则症见下血宛如漏卮，久久不断，色黯淡，面无华，形体羸弱，口唇爪甲苍白，四肢不温，倦怠嗜卧，腰脊酸痛，少腹冷痛或喜按，纳减便溏，下肢浮肿，舌淡苔白，脉沉迟或虚细，尺部尤弱。治宜温肾填精，养血止血。药用鹿角、龟板（龟、鹿均为血肉有情之品，龟板峻补肾阴，鹿角峻补肾阳，二味合用，秉阴中求阳之急，肾脏精气充盈，则奇经受荫而崩漏自止）、紫河车、肉苁蓉、仙灵脾、巴戟天、山萸肉、补骨脂、菟丝子、杜仲、续断、五味子、乌贼骨、艾叶、黑姜、党参、白术、熟地、归身炭等。

其有血下如注，额汗肢冷，气短踡卧，心悸不宁，脉微细欲绝或浮大无根者，乃血竭气脱、阴阳离决之危候。此时“有形之血不可速生，无形之气所当急固”，亟宜峻补元气，回阳摄阴。药用别直参、附子、肉桂、黑姜、鹿角胶、龙骨、牡蛎、熟地炭、阿胶、山萸肉、枸杞子等。代表方剂为独参汤、参附汤等。方专力宏，挽性命于垂危。但别直参价昂货缺，党参力薄，难以胜任，常以山萸肉30〜60g、浓煎顿服，每奏奇功。至于桂、附等刚燥之品，只有当额汗、肢冷、脉微欲绝三症齐见时方可使用。三症一除，宜渐减去。因桂附大辛大热，用之不当，反致助热动血，临床须加注意。

（许从真 整理）