善治肝气郁滞

肝气郁滞导致的病证临床上颇为多见。肝为刚脏,其气易动,除肝本身的病变外,还常常影响及其他脏腑的功能。因此,能诊治肝气郁滞,可以提高对五脏疾病的治疗效果。徐氏从长期的临床实践中总结出疏肝理气的经验,认为这一治法确实是行之有效而又具中医特色的治则。现将徐氏的理论观点和经验总结如下。

肝是五脏之一,与胆互为表里,藏血而疏泄五脏的气血正常运行。徐氏认为,“疏泄”即是疏通畅达发泄之意,所谓“本性条达”,就是指肝胆具有疏通畅达的功能,亦即疏泄。一旦肝气郁滞不通,疏泄失常,不仅肝(胆)产生病变,还可能影响别的脏腑而引起多种疾病,涉及消化、呼吸、心血管、神经精神和内分泌等系统的疾患。究其缘由,必须先知其病机特点及其演化过程。

1.肝脏:如情志不畅,郁而不伸,意欲不遂,这些病因经常起作用或较强烈,即可引起肝气郁结。气机失调,升降不利,由气郁而直接导致气滞。郁于肝的本经则表现为胁痛,尤以两胁为多见,呈隐痛、胀痛或横痛。郁于横络脉则胸痛、乳房胀痛,甚则可引及肩、背、上臂等部位。如肝气郁聚之时,可表现为胸膈如阻,脘闷不食,在腹部可时而有气聚成瘕之状,患者常诉说腹部“有一团气块”,一会儿聚而按之有形,但一会儿又气散,按之柔软无形。上述这些症状,可以兼见,或者先后出现。少数病人肝气郁于颈脉,成为“气瘿”,病理因素主要是气郁而局部微肿而有形。

2.病及脾胃:脾胃的正常功能,有赖于肝胆的疏通畅泄,藉以腐熟、磨化水谷,运化精微,以生气血。肝气郁滞则脾胃常先受影响。犯胃则胃脘胀痛、隐痛、呕恶、吞酸、嘈杂;克脾则腹胀、便泄、腹痛而辄欲大便。这些都是“木乘土”的常见症状。《素问·玉机真藏论》早载有肝病可“传之于脾”,仲景《金匮要略》所说“知肝传脾,当先实脾”的论述,既指明了肝与脾在病机上的密切联系,并提出实脾以治“未病”的重要原则。特别是叶天士曾说“肝为起病之源,胃为传病之所”,就是指肝气郁结容易导致胃病,欲疗胃疾,不忘治肝,确是简括的至理名言。这些论述,迄今仍有实践指导意义。

3.肝与心:《素问》曾谓“肝受气于心”。意即肝的正常功能,有赖于心脏气血的流通濡养。

反之,肝气郁滞,疏泄失常,也会导致心的病变。在病理状态下,精神情志因素对内脏影响最显著的是肝和心。因情志不畅可以导致心肝气郁、两脏俱病。心主血脉,脉宜通,肝气郁滞,有可能间接地引起心脉不通、心络瘀阻的病证。《素问·气厥论》所说“肝移热于心则死”和《灵枢·厥病》中“肝心痛……与背相控”等记述,都是古代对肝与心在病理方面相互影响而致病的简要描述。在临床上可遇到因肝气郁滞而导致或诱发心绞痛,即是实例,配用疏肝方药治疗心绞痛获效的病例,已为临床所常见。

4.肝与肺:肺主气,通调水道。一旦肝气郁滞,疏泄失常,也可影响肺的功能。我认为其机理主要有两个方面。一则肝气郁滞后可以化生肝火,木火刑金,肺金清肃失司,肺阴受损,甚则可以伤络而致出血。二则由于肝经气郁,间接地使肺之通调失职,促成水液代谢和排泄的障碍。从经络上的联系来看,足厥阴肝经“其支者,复从肝,别贯膈,上注肺”(《灵枢·经脉篇》),也说明其密切相关,所以在临床上肝肺互为影响的病证颇为常见。

5.肝与肾:肾藏精气,司开阖,为调节、排泄水液、维持水液平衡的主要脏器。开阖的功能,有赖于肾的气化。肾的气化,也与肝的疏泄功能有关。朱丹溪在《格致余论·阳有余阴不足论》中归纳肝肾生理病理的联系为“主闭藏者肾也,司疏泄者肝也”,此论甚为概括。疏泄不及,也可引起小溲少、浮肿。肝气郁滞可以影响肾主封藏的功能,可以导致妇女月经异常、男子遗泄等等疾患。

6.肝与诸腑:胆、胃、小肠、大肠、膀胱等均以疏通下降为顺,前人概括为“六腑宜通”,其生理活动无不与肝的疏泄有关。肝气郁滞可以导致诸腑的多种病证。例如《内经》所述“是肝所生病者,胸闷、呕逆、飧泄、狐疝、遗溺、闭癃”,其中亦以腑病占多。据我的体会,肝气郁滞可以导致六腑通降、传化失常。

胆附于肝,同具疏泄的功能,为清净之府,以通降为顺。《圣惠方》曾载:“肝气有余则胆热。”若肝气郁滞,肝郁化火,或肝胆湿热蕴结,疏泄失常,影响胆液的正常运用和排泄,可引起胁痛、黄疸等症。湿热郁久不化,胆液凝聚,有结成沙石(胆道结石)的可能。《素问·痿论》早有“肝气热则胆泄”之说,指明了肝病及胆,胆液外泄,不循常道,可以引起黄疸。

7.肝与五体、窍络:肝病后影响较显著者为筋与目。肝血不足,血不养筋,可致筋急挛搐或痿,为临床所常见。若肝气郁滞,疏泄失常,精微不能充养于筋,同样也可产生筋脉拘急、挛搐等症。肝主筋,筋主运动,肝病则筋易疲,胫软无力,故古有“肝者罢极之本”之称。临床上因情志不畅,突加抑郁而致抽搐拘挛,或疲乏无力之例,即可说明肝与筋的密切关系,特别是肝气郁滞可以引起筋急或弛的病理改变。

《灵枢·脉度篇》有“肝气通于目,肝和则目能辨色”的记载。如若肝气郁滞,失于疏泄,亦有可能导致视力或辩色力的异常。心肝之气郁结,肝气上逆,可致气厥、目珠浮动之症。也有的患者在气郁后呈头痛、耳聋不聪、咬牙、头摇等症状。有的肝郁病证主诉巅顶疼痛、发胀,甚则不能按,项脉不利,脊强掣痛等症状。从经络联系来解释,足厥阴肝与督脉会于巅顶。于此可见,肝病症状表现多端,必须认真探求病因,分析病机,才能作出恰当的诊断。

肝气郁滞,其病在气,但随着病性的发展,使病机发生演化。

“气有余,便是火”,这句话就是前人对肝气容易化火生热的概括。火炼津液,可成痰浊;气郁不达,津液停聚,亦可酿痰。气火上亢、阳气升张,可致肝风。所以,肝气、肝火、肝风三者密切联系,肝气郁滞是先导,或者说是病理上的原发因素。再则,气病及血,可致血瘀。由此可知,肝气郁滞这一病理改变,可演化成痰与血瘀,化火而可发展为肝风,从而产生种种病证。故应重视精神情志的调节,以维护肝脏正常的疏泄功能,勿使肝气郁结,以防诸病发生。既病之后,应早期诊治,疏调气机,解其郁滞,结合精神治疗,免致病情的发展或增重。

情志不畅,肝气疏泄失常,升降功能受碍,脏腑经络气血失和,可成内伤病变。气郁不达,还可影响营卫的正常功能,若卫外失护,营阴内虚,则外邪可以乘虚而袭。如经及时治疗,外邪虽解,气郁不舒,病后症情亦较复杂,善后调治亦必须联系肝气郁滞这一病机因素,以冀辨治确切,中病去疾,使病人早复康健。外感而兼肝郁者,易被忽略,故在此一提。

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本文摘自《名老中医经验集·脾胃病专家徐景藩》。单兆伟 刘沈林 徐丹华整理
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